一、加强医保(bao)定点零售药(yao)店资源(yuan)规(gui)划和纳入退出管(guan)理(li)

（一）分类加强医保(bao)资源(yuan)规(gui)划。各市州医保(bao)局以县市区为单位，按照开通医保(bao)个账支付、开展职工门诊(zhen)统(tong)筹、开通其他医保(bao)统(tong)筹业务(wu)3个类别，在全面摸底掌握已有定点药(yao)店数量(liang)、定点药(yao)店布局、常住(zhu)人口数、疾(ji)病谱、既往患者情况、医保(bao)基金运行等(deng)方面情况的基础上，分类探索制定存量(liang)管(guan)理(li)办(ban)法和增量(liang)规(gui)划。鼓励各地细化探索分类管(guan)理(li)办(ban)法，资源(yuan)相对过剩地区、职工医保(bao)基金当期亏损地区不得新增定点药(yao)店。

（二）更好落实便民要求(qiu)。各地医保(bao)部门应(ying)着眼群众就医购药(yao)需求(qiu)，着力强化便民利(li)民服务(wu)，开通职工门诊(zhen)统(tong)筹或其他医保(bao)统(tong)筹业务(wu)药(yao)店应(ying)严格根据资源(yuan)配(pei)置规(gui)划要求(qiu)，在药(yao)店自(zi)愿申请、医保(bao)部门严格评估的基础上，动态调整定点药(yao)店数量(liang)，满足群众购药(yao)需求(qiu)。原则上，城区每个街道办(ban)事处范围内应(ying)至少(shao)有1家门诊(zhen)统(tong)筹药(yao)店和1家门诊(zhen)慢特病药(yao)店（含1家药(yao)店同时开通以上两项业务(wu)），每个县市区范围内至少(shao)有1家“双通道”药(yao)店。开通个人账户、门诊(zhen)统(tong)筹、门诊(zhen)慢特病、“双通道”等(deng)业务(wu)的定点零售药(yao)店应(ying)开通同城同业务(wu)范围异地直(zhi)接结算(suan)，确保(bao)为患者提供便捷服务(wu)。

（三）严格落实退出机制。各地医保(bao)部门要严格落实医保(bao)定点机构解除协议以及(ji)行政处罚的有关规(gui)定，对包括但(dan)不限于以弄(nong)虚(xu)作假等(deng)不正当手段申请取得定点，采用(yong)伪造变(bian)造票据账目(mu)、伪造处方或费用(yong)清单等(deng)方式骗取医保(bao)基金，串换或倒卖药(yao)品套取医保(bao)基金，存在重大违法违规(gui)行为且可能造成医疗保(bao)障基金重大损失等(deng)情形(xing)的，要及(ji)时按规(gui)定解除协议并向社会公示，适用(yong)行政处罚情形(xing)的要落实行政处罚，不得以协议处理(li)代替行政处罚。

二、规(gui)范定点零售药(yao)店购药(yao)处方

（四）加快医保(bao)药(yao)品电子处方流转。定点医药(yao)机构要积极主动做好全省医保(bao)电子处方流转平台的对接工作，定点医疗机构在完成外配(pei)电子处方流转的前提下推进院(yuan)内电子处方的全量(liang)对接上传工作，外配(pei)电子处方流转前须由医疗机构药(yao)师完成审(shen)方。具(ju)备资质的定点零售药(yao)店在参(can)保(bao)患者授权基础上下载处方，经药(yao)店药(yao)师再次审(shen)方后进行药(yao)品调剂和联网结算(suan)报销。

（五）规(gui)范互联网医保(bao)定点医院(yuan)处方行为。严格执行互联网医院(yuan)管(guan)理(li)有关要求(qiu)，市级统(tong)筹地区经办(ban)机构应(ying)与(yu)向定点零售药(yao)店流转处方的互联网医院(yuan)所依托的实体医疗机构统(tong)一签订补充协议并向社会公布，依托的实体医疗机构原则上应(ying)为二级及(ji)以上医疗机构，并承担相应(ying)管(guan)理(li)责任；因互联网医院(yuan)违规(gui)被解除补充协议的，原则上同步解除实体医疗机构医保(bao)定点协议。需跨(kua)市州提供处方流转服务(wu)的互联网医院(yuan)，须经定点零售药(yao)店所在地市级经办(ban)机构同意(yi)，报省医保(bao)中心审(shen)定并由省医保(bao)中心统(tong)一公布。未经公布的互联网医院(yuan)，其电子处方不得作为纳入统(tong)筹报销的依据。互联网医院(yuan)须按规(gui)定接入省医保(bao)电子处方中心并进行电子处方流转，处方行为须严格执行《关于印发互联网诊(zhen)疗管(guan)理(li)办(ban)法（试行）等(deng)3个文件的通知》（国(guo)卫医发〔2018〕25号）和《关于印发〈互联网诊(zhen)疗监管(guan)细则（试行）〉的通知》（国(guo)卫医发〔2022〕2号）等(deng)有关规(gui)定，应(ying)与(yu)患者或患者家属(shu)进行有效(xiao)、充分的沟通问诊(zhen)，严禁使用(yong)人工智能等(deng)自(zi)动生成处方。

（六）支持片区药(yao)店医院(yuan)加强协作。鼓励和支持片区内的定点零售药(yao)店与(yu)定点基层医疗机构建立紧(jin)密合作关系(xi)，共同提升医疗服务(wu)水平和药(yao)品处方流转效(xiao)率，定点基层医疗机构承担所开具(ju)处方合规(gui)性的主体责任。鼓励家庭医生为签约居民开具(ju)外配(pei)药(yao)品处方，通过医保(bao)电子处方平台流转至定点零售药(yao)店购药(yao)。

（七(qi)）督促(cu)定点零售药(yao)店加强处方查(cha)验。定点零售药(yao)店应(ying)认(ren)真查(cha)验参(can)保(bao)患者身(shen)份和处方信(xin)息，认(ren)真核查(cha)处方的真实性、合法性、规(gui)范性、适宜(yi)性，按照相关规(gui)定和协议提供购药(yao)服务(wu)。依据互联网医院(yuan)电子处方配(pei)药(yao)的，处方须为我省医保(bao)医师开具(ju)方可纳入统(tong)筹基金报销范围。具(ju)备使用(yong)统(tong)筹基金资质的医疗机构所开具(ju)的流转处方，方可纳入统(tong)筹报销。出售中药(yao)饮片并纳入统(tong)筹报销的，须提供由具(ju)有中医执业资质的医师在医保(bao)定点医疗机构内开具(ju)的处方，并经中药(yao)执业药(yao)师审(shen)方。

三、加强定点零售药(yao)店价格管(guan)理(li)

（八）落实价格政策规(gui)定。定点零售药(yao)店销售医保(bao)目(mu)录内药(yao)品，销售价格参(can)考省医保(bao)信(xin)息平台招采管(guan)理(li)系(xi)统(tong)挂网价格协议约定。医保(bao)目(mu)录外药(yao)品销售价格按照公平、合理(li)、诚(cheng)实信(xin)用(yong)和质价相符原则确定，一定时期内保(bao)持价格稳定。集采中选药(yao)品鼓励按中选价格销售，也可以按照有关规(gui)定在集采中选价基础上顺加不超15%销售。落实明码标价，集采中选药(yao)品双标签公示中选价格和销售价格。支持定点零售药(yao)店申请省医保(bao)信(xin)息平台药(yao)品和医用(yong)耗材(cai)招采管(guan)理(li)系(xi)统(tong)账号，实行上网采购，可实时查(cha)询挂网价格。

（九）加强价格比较监测。各地医保(bao)部门应(ying)积极推广(guang)应(ying)用(yong)定点零售药(yao)店公开比价程序，发动参(can)保(bao)人员踊跃使用(yong)，发挥比价程序对药(yao)店定价的引导作用(yong)。建立定点零售药(yao)店医保(bao)药(yao)品量(liang)价比较指(zhi)数，合理(li)确定年(nian)度量(liang)价比较指(zhi)数监测值，对医保(bao)药(yao)品整体价格高于比较指(zhi)数监测值的定点零售药(yao)店，梯度引导其整体价格趋于合理(li)。通过抓(zhua)取医保(bao)药(yao)品实际交易价格，参(can)考平台挂网价格、互联网药(yao)店价格，实施智能大数据监测，及(ji)时发现和处置异常价格；定期分析(xi)定点零售药(yao)店价格情况，分类排查(cha)交易结算(suan)金额排名靠前的西药(yao)和中成药(yao)，形(xing)成价格风险品种，开展核查(cha)处置。

四、加强医保(bao)信(xin)息系(xi)统(tong)支撑

（十(shi)）严格做好定点零售药(yao)店信(xin)息系(xi)统(tong)对接。定点零售药(yao)店应(ying)按照国(guo)家医疗保(bao)障局要求(qiu)，贯彻落实全国(guo)统(tong)一的医保(bao)业务(wu)编码标准，按照信(xin)息系(xi)统(tong)接口标准完成接口改造，做到真实、全面、准确、实时上传医保(bao)结算(suan)费用(yong)明细、电子票据、药(yao)品追溯码及(ji)进销存（含药(yao)品名称、规(gui)格、剂型(xing)、厂家、最小(xiao)计量(liang)及(ji)最小(xiao)包装单位支付价、批次、有效(xiao)期等(deng)信(xin)息）等(deng)全量(liang)数据信(xin)息，支持医保(bao)码全流程应(ying)用(yong)，正确接收、保(bao)存和上传各种类型(xing)处方信(xin)息。未能满足上述信(xin)息系(xi)统(tong)相关要求(qiu)的零售药(yao)店，不得纳入新增定点；已纳入的定点零售药(yao)店2025年(nian)6月(yue)30日前（药(yao)品追溯码上传3月(yue)31日前）未能完成改造和未经医保(bao)部门验收合格的，一律暂停医保(bao)结算(suan)（含个人账户结算(suan)），直(zhi)至验收合格方可重启。

（十(shi)一）加强医保(bao)信(xin)息系(xi)统(tong)审(shen)核校验。及(ji)时开发医保(bao)信(xin)息系(xi)统(tong)审(shen)核校验功能，使用(yong)统(tong)筹基金报销的购药(yao)行为应(ying)对开具(ju)处方医疗机构及(ji)医师是否符合要求(qiu)、开具(ju)药(yao)品是否符合医保(bao)规(gui)范等(deng)情形(xing)进行校验，校验不通过的不纳入医保(bao)结算(suan)范围。各地医保(bao)部门可拓展审(shen)核校验规(gui)则，减少(shao)定点零售药(yao)店违规(gui)行为。

五、全面加强定点零售药(yao)店医保(bao)协议管(guan)理(li)和基金监管(guan)

（十(shi)二）规(gui)范定点零售药(yao)店协议管(guan)理(li)。各地医保(bao)部门应(ying)将配(pei)药(yao)行为规(gui)范、流转处方规(gui)定、信(xin)息系(xi)统(tong)对接、资料(liao)留存备查(cha)、全程追溯扫码、价格管(guan)理(li)等(deng)要求(qiu)纳入协议管(guan)理(li)范围，并加强日常检查(cha)和专项巡查(cha)，落实有关规(gui)定的情况要与(yu)资金拨付、年(nian)度考核挂钩。不符合相关要求(qiu)、不落实管(guan)理(li)规(gui)定的不得纳入定点，已经纳入的定点零售药(yao)店应(ying)协商解除协议。

（十(shi)三）强化定点零售药(yao)店自(zi)我管(guan)理(li)主体责任。定点零售药(yao)店应(ying)及(ji)时建立健全事前提醒工作管(guan)理(li)制度，借助(zhu)高科技手段，配(pei)合医保(bao)部门做好源(yuan)头治理(li)工作，努力做到防患于未然，确保(bao)医保(bao)基金安全高效(xiao)、合理(li)使用(yong)。要全面推进药(yao)品追溯扫码，定点零售药(yao)店要落实“应(ying)采尽采、应(ying)扫尽扫、能接尽接”要求(qiu)，助(zhu)推药(yao)品信(xin)息化追溯监管(guan)体系(xi)建设。

（十(shi)四）不断提升智能审(shen)核水平。各级医保(bao)经办(ban)机构应(ying)根据违法违规(gui)违约使用(yong)医保(bao)基金行为的变(bian)化情况，依据《湖南省医疗保(bao)障基金智能审(shen)核和监控规(gui)则库知识(shi)库建设应(ying)用(yong)管(guan)理(li)暂行办(ban)法》，对“两库”内容及(ji)时维护、更新，并对定点零售药(yao)店申报的费用(yong)实行智能审(shen)核全覆(fu)盖，严把医保(bao)基金安全的第一道防线。

（十(shi)五）加快构建以信(xin)用(yong)为基础的新型(xing)监管(guan)机制。贯彻落实医保(bao)支付资格管(guan)理(li)制度，全面开展定点零售药(yao)店医保(bao)信(xin)用(yong)评价工作，强化医保(bao)信(xin)用(yong)分级分类监管(guan)。加大诚(cheng)信(xin)典范宣传力度和失信(xin)案例曝光力度。加强医保(bao)违约失信(xin)认(ren)定工作，依法依规(gui)采取联合惩戒措(cuo)施。

（十(shi)六）严厉打击欺诈骗保(bao)行为。聚焦虚(xu)构医药(yao)服务(wu)项目(mu)、药(yao)品串换、协助(zhu)冒名购药(yao)或倒卖医保(bao)药(yao)品等(deng)欺诈骗保(bao)行为，持续开展大数据分析(xi)和线索核查(cha)，加强与(yu)公安、药(yao)监、审(shen)计等(deng)部门协同，合力加强对定点零售药(yao)店欺诈骗保(bao)行为的打击力度。

各地医保(bao)部门要认(ren)真履行医保(bao)基金监管(guan)主体责任，源(yuan)头治理(li)、堵塞漏洞、健全机制，全面规(gui)范定点零售药(yao)店管(guan)理(li)，确保(bao)医保(bao)基金安全平稳运行。同时，要充分考虑群众就医购药(yao)实际情况，努力提供更加便捷的医药(yao)服务(wu)，在规(gui)范管(guan)理(li)的前提下满足群众购药(yao)需求(qiu)。

本(ben)通知自(zi)印发之日起执行。既往关于定点零售药(yao)店管(guan)理(li)相关要求(qiu)与(yu)本(ben)通知不一致的，以本(ben)通知为准。

来源(yuan)|观察者网