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交(jiao)通事故(gu)致使腿部受伤住院,却谎(huang)称是自己摔伤,在获得第三(san)方保险公(gong)司赔付后,仍然以“摔伤腿”为理由申报医疗保险报销(xiao)。这(zhe)属于“骗保”吗?哪些情(qing)况不可以走医保报销(xiao)呢?近日,湖北省浠水县人(ren)民法院审(shen)理了这(zhe)样一起(qi)案件。
2023年11月,文清(化名)与(yu)他(ta)人(ren)发生交(jiao)通事故(gu),导致腿部受伤,后在骨科医院住院治疗,医疗费用达19000余元。然而,文清为了骗取国家医保基金,在治疗期间隐(yin)瞒了交(jiao)通事故(gu)的事实,谎(huang)称自己是从家中楼(lou)梯(ti)摔下导致受伤,并以此为由申报医疗保险报销(xiao),成功(gong)骗取医保基金12800余元。
事后经查,文清的交(jiao)通事故(gu)损(sun)失已由第三(san)方保险公(gong)司赔付,其个人(ren)经济损(sun)失已得到补偿,其获赔后申报医疗保险的行为属于非法行为。2024年1月,文清意识(shi)到自己的错误,主动向骨科医院退赔了违法所得12800余元,并投案自首。
浠水县人(ren)民法院审(shen)理认为,文清以非法占(zhan)有为目的,采取隐(yin)瞒真相、虚构事实的手段,骗取居(ju)民意外伤害赔付款12800余元,数(shu)额较大,其行为已构成诈骗罪(zui)。鉴于文清主动投案自首,如实供述自己的罪(zui)行,并全部退赃、认罪(zui)认罚,法院依法对其从轻处罚,判(pan)处其拘(ju)役六(liu)个月,缓刑八(ba)个月,并处罚金三(san)千元。
法官说法
医疗保障(zhang)基金是人(ren)民群众的“看病(bing)钱”“救命钱”,基金的使用事关人(ren)民群众生命健康安全,关系医疗保障(zhang)制(zhi)度的健康持续发展,任何骗取医保基金的行为都是违法的。
本案中文清因自己一时的贪财而受到法律的惩处,除了自身有获取不义之财的贪念之外,主要(yao)是法律知(zhi)识(shi)的淡薄,对违法行为的认识(shi)不足(zu)。广(guang)大人(ren)民群众在依法享受医疗保障(zhang)待(dai)遇(yu)的同时,要(yao)进一步增强法律意识(shi),切勿因一时贪念而走上违法犯罪(zui)的道路。
哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围呢?
1.应当从工伤保险基金中支付的;
2.应当由第三(san)人(ren)负(fu)担的;
3.应当由公(gong)共卫生负(fu)担的;
4.在境外就医的。
也就是说,像文清这(zhe)样因交(jiao)通事故(gu)受伤,且(qie)第三(san)方已赔付的情(qing)况,医保基金是不予支付的。如果医疗费用依法应当由第三(san)人(ren)负(fu)担,第三(san)人(ren)不支付或者无法确定(ding)第三(san)人(ren)的,可以由基本医疗保险基金先行支付,但事后有权向第三(san)人(ren)追偿。