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交通事故致使腿部受伤住院,却谎称是自己(ji)摔伤,在获得第三方(fang)保险公司(si)赔付后,仍然以“摔伤腿”为理由申报医(yi)疗保险报销。这(zhe)属于(yu)“骗保”吗?哪些情(qing)况不可(ke)以走医(yi)保报销呢?近日,湖北省浠水县人民法院审理了这(zhe)样一起案件。
2023年11月(yue),文清(化名)与他人发(fa)生交通事故,导致腿部受伤,后在骨科医(yi)院住院治疗,医(yi)疗费用达19000余元。然而,文清为了骗取国家医(yi)保基金,在治疗期(qi)间隐瞒了交通事故的事实,谎称自己(ji)是从家中(zhong)楼梯摔下导致受伤,并以此为由申报医(yi)疗保险报销,成功骗取医(yi)保基金12800余元。
事后经查,文清的交通事故损失已由第三方(fang)保险公司(si)赔付,其个人经济损失已得到(dao)补偿,其获赔后申报医(yi)疗保险的行为属于(yu)非法行为。2024年1月(yue),文清意识到(dao)自己(ji)的错误,主动向(xiang)骨科医(yi)院退赔了违法所(suo)得12800余元,并投案自首。
浠水县人民法院审理认为,文清以非法占有(you)为目的,采取隐瞒真相(xiang)、虚构事实的手段,骗取居民意外伤害赔付款12800余元,数额较大,其行为已构成诈骗罪。鉴于(yu)文清主动投案自首,如实供(gong)述自己(ji)的罪行,并全部退赃、认罪认罚,法院依法对其从轻处(chu)罚,判(pan)处(chu)其拘役六个月(yue),缓刑八个月(yue),并处(chu)罚金三千元。
法官说法
医(yi)疗保障基金是人民群(qun)众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用事关人民群(qun)众生命健康安全,关系医(yi)疗保障制度的健康持(chi)续发(fa)展,任何骗取医(yi)保基金的行为都是违法的。
本案中(zhong)文清因自己(ji)一时的贪财而受到(dao)法律的惩处(chu),除了自身(shen)有(you)获取不义之财的贪念之外,主要是法律知识的淡薄,对违法行为的认识不足。广大人民群(qun)众在依法享受医(yi)疗保障待遇的同时,要进一步增强法律意识,切(qie)勿因一时贪念而走上违法犯(fan)罪的道路。
哪些医(yi)疗费用不纳入(ru)基本医(yi)疗保险基金支付范(fan)围(wei)呢?
1.应当从工伤保险基金中(zhong)支付的;
2.应当由第三人负担的;
3.应当由公共卫生负担的;
4.在境外就医(yi)的。
也就是说,像(xiang)文清这(zhe)样因交通事故受伤,且第三方(fang)已赔付的情(qing)况,医(yi)保基金是不予支付的。如果医(yi)疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,可(ke)以由基本医(yi)疗保险基金先行支付,但事后有(you)权向(xiang)第三人追偿。