结算范(fan)围包括哪些费用？结算时限有何要求？

一起来了(le)解一下(xia)此次确定的(de)结算内容：

在基金范(fan)围上：基本医保基金。包括职工医保基金和(he)城乡居民(min)医保基金。鼓励有条件的(de)地(di)方扩大基金范(fan)围；

在结算范(fan)围上：定点医药机构发生(sheng)的(de)医药费用。包括普通(tong)门诊、门诊慢特病、住院、生(sheng)育、药店购(gou)药等医药费用；

在结算时限上：从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不(bu)超过20个工作日；

在结算保障(zhang)上：严格落(luo)实医保基金预付，同步推进即时结算，及时优(you)化医保信息平台功能模块。

此次国家医保局也是推出了(le)三(san)种方式来推进即时结算：

优(you)化传统结算方式，压(ya)缩月结算时长(chang)。

推进逐笔申报拨付，提高拨付频(pin)次。

按(an)月预拨，逐笔入(ru)组记账。

要求各地(di)要结合本地(di)实际，选择不(bu)限于这三(san)种方式来推进这一工作。

试点中的(de)医保结算周期能压(ya)缩到多短？

以最大的(de)程度压(ya)缩结算的(de)周期，提高整体的(de)医药行业的(de)资金的(de)周转效率(lu)，医疗机构以前可能在一笔费用发生(sheng)之(zhi)后的(de)40~60天，医保的(de)资金才能到位，而现在试点地(di)区第二天就(jiu)可以拨付。

同时国家医疗保障(zhang)局也联合财政部在国家层面统一和(he)完善了(le)医保基金的(de)预付的(de)制度，支持基金运行安(an)全的(de)地(di)区在年初就(jiu)向信用良好(hao)的(de)定点医疗机构，预拨一个月左右的(de)资金。

医保基金与医院的(de)即时结算为何受关注？

按(an)照国家医保局部署，今年各地(di)将探索(suo)推进医保基金的(de)“三(san)结算”。“三(san)结算”是指医保基金与医疗机构的(de)即时结算、与药品企业的(de)直接结算，以及与商保公司的(de)同步结算。

其(qi)中，医保基金与医疗机构的(de)即时结算最为行业所关注。由于医保结算周期长(chang)会导致医院资金回笼慢，这将导致他们在药品采购(gou)、设备更新、医护人员薪酬发放等方面受到影响，最终会影响到患者本身(shen)的(de)就(jiu)医。那么即时结算能否改善这些问题？

合肥市人民(min)医院已经进行了(le)改革试点，积累(lei)了(le)初步经验，院长(chang)姚登攀分享了(le)他的(de)感受。

合肥市人民(min)医院院长(chang) 姚登攀：医保基金关系到老百姓(xing)健康(kang)的(de)生(sheng)命线，也是医院收(shou)入(ru)的(de)主要来源。在实施(shi)直接结算以前，医院垫付基金至少要两个月左右，每个月垫付资金大约5000万左右。这导致医院的(de)资金链比较紧张，影响到设备的(de)采购(gou)及学科建设的(de)投入(ru)。现在患者出院当天就(jiu)实施(shi)完成了(le)医保结算，次日医保基金就(jiu)自动拨付到医院的(de)账户，医院有了(le)资金的(de)流水。医保资金快速的(de)回笼，可以转化为医院发展的(de)强劲动力。

试点地(di)区涉及17省区的(de)76个统筹地(di)区

本次基本医保基金即时结算改革的(de)试点包括河北、浙江、安(an)徽、海南、贵州和(he)青海六个省的(de)全省，以及辽宁、江苏、福建、山东等省区的(de)个别地(di)区，总共76个统筹地(di)区，其(qi)他省份可自行选择试点。试点实施(shi)阶段为今年的(de)1至5月。

去(qu)年以来，多地(di)医保结算在不(bu)断提速，有效破(po)解医药行业资金流转不(bu)畅问题，有力推动了(le)医药行业健康(kang)可持续发展。

安(an)徽在全国率(lu)先(xian)实现全省即时结算，医保基金拨付时限压(ya)缩至1个工作日左右；

江西2024年全年为3500多家医药供货企业直接结算90.42亿元(yuan)，货款结算周期从6个月缩减为30天左右；

山东全省上线医保商保一体化同步结算平台，提升理赔效率(lu)，减轻(qing)患者经济(ji)负(fu)担。

江苏首批(pi)开展“即时结算”试点工作的(de)城市盐城，在不(bu)到一个月时间(jian)内，已实现了(le)医保部门与医疗机构之(zhi)间(jian)“即时结算”。

基金运行安(an)全 支付效率(lu)提升 系统对接无感

在江苏盐城市医保局，工作人员通(tong)过国家医保信息平台对市级医疗机构前一天产生(sheng)的(de)医药费用进行结算。

盐城市医疗保险基金管理中心基金结算科科长(chang) 张燕：以前与医疗机构结算实行的(de)是后付制，次月20个工作日内完成上月费用的(de)审核拨付，实施(shi)即时结算以后每天自动固(gu)化前日数据，按(an)一定的(de)比例进行拨付，提高了(le)费用的(de)支付频(pin)次。医疗机构现在已经可以通(tong)过两定机构交流平台查询到今天的(de)结算金额。

盐城市医保部门开展的(de)即时结算试点工作，遵循“基金运行安(an)全、支付效率(lu)提升、系统对接无感”原则，构建“年初预付、每日预拨、按(an)月预结、年终清(qing)算”工作机制。在盐城市第三(san)人民(min)医院，财务人员向记者展示了(le)医院的(de)账户流水。他们表示，原来一个月才能结算的(de)资金，现在每天结算大大减轻(qing)了(le)医院的(de)财务压(ya)力。

盐城市第三(san)人民(min)医院医保管理处工作人员 莫(mo)海艺：2025年1月份以来，医保基金结算从20个工作日缩短到1个工作日，极大地(di)减轻(qing)了(le)医院的(de)回款压(ya)力，提高了(le)医院的(de)资金流转效率(lu)。

即时结算将如何影响患者未(wei)来的(de)就(jiu)医体验？

试点地(di)区已经取(qu)得的(de)效果，显然给正在推进的(de)即时结算改革带来了(le)信心，那么即时结算将如何影响患者未(wei)来的(de)就(jiu)医体验？

医保的(de)及时结算减轻(qing)了(le)患者经济(ji)负(fu)担的(de)压(ya)力。及时报销减少了(le)垫付的(de)负(fu)担，特别是对一些重大疾病的(de)病人意义比较重大，避免了(le)很多因为经济(ji)的(de)原因而放弃治疗的(de)情况(kuang)。这样就(jiu)缓(huan)解了(le)贫困人群的(de)压(ya)力，低收(shou)入(ru)老百姓(xing)就(jiu)不(bu)再因为垫付能力不(bu)足而放弃治疗。另(ling)外还让就(jiu)医的(de)流程更加简化，特别是异地(di)就(jiu)医更加便利，让异地(di)工作者就(jiu)医更加便捷，也减少又垫付资金又跑腿(tui)的(de)困扰。