一、加强医保定点零售药(yao)店资源(yuan)规划(hua)和纳入退出管理

（一）分类加强医保资源(yuan)规划(hua)。各市州医保局(ju)以县市区为单位，按照开通医保个账支(zhi)付(fu)、开展(zhan)职工门诊统筹、开通其他医保统筹业务3个类别(bie)，在全面摸底掌(zhang)握已有定点药(yao)店数量、定点药(yao)店布局(ju)、常住人口数、疾病谱、既往患者情(qing)况、医保基金运行等方(fang)面情(qing)况的基础上，分类探索制定存量管理办法和增量规划(hua)。鼓励各地细化探索分类管理办法，资源(yuan)相对过剩地区、职工医保基金当(dang)期亏损地区不得新增定点药(yao)店。

（二）更好落实便民要求(qiu)。各地医保部(bu)门应着眼(yan)群(qun)众(zhong)就医购药(yao)需求(qiu)，着力强化便民利民服务，开通职工门诊统筹或(huo)其他医保统筹业务药(yao)店应严格根据资源(yuan)配置规划(hua)要求(qiu)，在药(yao)店自愿申请、医保部(bu)门严格评估的基础上，动态调整定点药(yao)店数量，满足群(qun)众(zhong)购药(yao)需求(qiu)。原则上，城区每个街道办事处范围内应至少有1家门诊统筹药(yao)店和1家门诊慢特病药(yao)店（含1家药(yao)店同时开通以上两项业务），每个县市区范围内至少有1家“双通道”药(yao)店。开通个人账户、门诊统筹、门诊慢特病、“双通道”等业务的定点零售药(yao)店应开通同城同业务范围异(yi)地直接结算，确保为患者提供便捷(jie)服务。

（三）严格落实退出机制。各地医保部(bu)门要严格落实医保定点机构解除协(xie)议以及行政(zheng)处罚(fa)的有关规定，对包括但不限于以弄虚作假等不正当(dang)手段申请取得定点，采用伪(wei)造(zao)变(bian)造(zao)票据账目、伪(wei)造(zao)处方(fang)或(huo)费用清单等方(fang)式骗取医保基金，串换或(huo)倒卖(mai)药(yao)品套取医保基金，存在重大违法违规行为且(qie)可能造(zao)成医疗保障基金重大损失等情(qing)形的，要及时按规定解除协(xie)议并向社会公示，适(shi)用行政(zheng)处罚(fa)情(qing)形的要落实行政(zheng)处罚(fa)，不得以协(xie)议处理代替行政(zheng)处罚(fa)。

二、规范定点零售药(yao)店购药(yao)处方(fang)

（四）加快医保药(yao)品电子处方(fang)流转。定点医药(yao)机构要积极主动做好全省医保电子处方(fang)流转平台的对接工作，定点医疗机构在完成外配电子处方(fang)流转的前提下推(tui)进院内电子处方(fang)的全量对接上传工作，外配电子处方(fang)流转前须由医疗机构药(yao)师完成审方(fang)。具备资质的定点零售药(yao)店在参(can)保患者授权基础上下载处方(fang)，经药(yao)店药(yao)师再次审方(fang)后进行药(yao)品调剂和联网结算报(bao)销。

（五）规范互联网医保定点医院处方(fang)行为。严格执行互联网医院管理有关要求(qiu)，市级统筹地区经办机构应与向定点零售药(yao)店流转处方(fang)的互联网医院所依(yi)托(tuo)的实体医疗机构统一签订(ding)补充协(xie)议并向社会公布，依(yi)托(tuo)的实体医疗机构原则上应为二级及以上医疗机构，并承担相应管理责任；因互联网医院违规被(bei)解除补充协(xie)议的，原则上同步解除实体医疗机构医保定点协(xie)议。需跨市州提供处方(fang)流转服务的互联网医院，须经定点零售药(yao)店所在地市级经办机构同意，报(bao)省医保中(zhong)心审定并由省医保中(zhong)心统一公布。未经公布的互联网医院，其电子处方(fang)不得作为纳入统筹报(bao)销的依(yi)据。互联网医院须按规定接入省医保电子处方(fang)中(zhong)心并进行电子处方(fang)流转，处方(fang)行为须严格执行《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医发〔2018〕25号）和《关于印发〈互联网诊疗监管细则（试行）〉的通知》（国卫医发〔2022〕2号）等有关规定，应与患者或(huo)患者家属进行有效、充分的沟通问诊，严禁使用人工智能等自动生成处方(fang)。

（六）支(zhi)持片区药(yao)店医院加强协(xie)作。鼓励和支(zhi)持片区内的定点零售药(yao)店与定点基层医疗机构建立紧密合作关系，共(gong)同提升医疗服务水平和药(yao)品处方(fang)流转效率，定点基层医疗机构承担所开具处方(fang)合规性的主体责任。鼓励家庭(ting)医生为签约居民开具外配药(yao)品处方(fang)，通过医保电子处方(fang)平台流转至定点零售药(yao)店购药(yao)。

（七）督促定点零售药(yao)店加强处方(fang)查(cha)验。定点零售药(yao)店应认真查(cha)验参(can)保患者身份和处方(fang)信息(xi)，认真核查(cha)处方(fang)的真实性、合法性、规范性、适(shi)宜性，按照相关规定和协(xie)议提供购药(yao)服务。依(yi)据互联网医院电子处方(fang)配药(yao)的，处方(fang)须为我省医保医师开具方(fang)可纳入统筹基金报(bao)销范围。具备使用统筹基金资质的医疗机构所开具的流转处方(fang)，方(fang)可纳入统筹报(bao)销。出售中(zhong)药(yao)饮片并纳入统筹报(bao)销的，须提供由具有中(zhong)医执业资质的医师在医保定点医疗机构内开具的处方(fang)，并经中(zhong)药(yao)执业药(yao)师审方(fang)。

三、加强定点零售药(yao)店价格管理

（八(ba)）落实价格政(zheng)策(ce)规定。定点零售药(yao)店销售医保目录内药(yao)品，销售价格参(can)考省医保信息(xi)平台招(zhao)采管理系统挂网价格协(xie)议约定。医保目录外药(yao)品销售价格按照公平、合理、诚实信用和质价相符原则确定，一定时期内保持价格稳定。集采中(zhong)选药(yao)品鼓励按中(zhong)选价格销售，也可以按照有关规定在集采中(zhong)选价基础上顺加不超15%销售。落实明码(ma)标价，集采中(zhong)选药(yao)品双标签公示中(zhong)选价格和销售价格。支(zhi)持定点零售药(yao)店申请省医保信息(xi)平台药(yao)品和医用耗(hao)材招(zhao)采管理系统账号，实行上网采购，可实时查(cha)询挂网价格。

（九）加强价格比较(jiao)监测。各地医保部(bu)门应积极推(tui)广(guang)应用定点零售药(yao)店公开比价程序，发动参(can)保人员踊跃使用，发挥比价程序对药(yao)店定价的引导作用。建立定点零售药(yao)店医保药(yao)品量价比较(jiao)指数，合理确定年度量价比较(jiao)指数监测值，对医保药(yao)品整体价格高于比较(jiao)指数监测值的定点零售药(yao)店，梯度引导其整体价格趋于合理。通过抓取医保药(yao)品实际交易价格，参(can)考平台挂网价格、互联网药(yao)店价格，实施智能大数据监测，及时发现和处置异(yi)常价格；定期分析定点零售药(yao)店价格情(qing)况，分类排查(cha)交易结算金额排名靠前的西药(yao)和中(zhong)成药(yao)，形成价格风险品种，开展(zhan)核查(cha)处置。

四、加强医保信息(xi)系统支(zhi)撑

（十(shi)）严格做好定点零售药(yao)店信息(xi)系统对接。定点零售药(yao)店应按照国家医疗保障局(ju)要求(qiu)，贯彻落实全国统一的医保业务编码(ma)标准，按照信息(xi)系统接口标准完成接口改造(zao)，做到真实、全面、准确、实时上传医保结算费用明细、电子票据、药(yao)品追溯码(ma)及进销存（含药(yao)品名称、规格、剂型、厂家、最小计量及最小包装单位支(zhi)付(fu)价、批(pi)次、有效期等信息(xi)）等全量数据信息(xi)，支(zhi)持医保码(ma)全流程应用，正确接收、保存和上传各种类型处方(fang)信息(xi)。未能满足上述信息(xi)系统相关要求(qiu)的零售药(yao)店，不得纳入新增定点；已纳入的定点零售药(yao)店2025年6月30日前（药(yao)品追溯码(ma)上传3月31日前）未能完成改造(zao)和未经医保部(bu)门验收合格的，一律暂停医保结算（含个人账户结算），直至验收合格方(fang)可重启。

（十(shi)一）加强医保信息(xi)系统审核校验。及时开发医保信息(xi)系统审核校验功能，使用统筹基金报(bao)销的购药(yao)行为应对开具处方(fang)医疗机构及医师是否符合要求(qiu)、开具药(yao)品是否符合医保规范等情(qing)形进行校验，校验不通过的不纳入医保结算范围。各地医保部(bu)门可拓(tuo)展(zhan)审核校验规则，减少定点零售药(yao)店违规行为。

五、全面加强定点零售药(yao)店医保协(xie)议管理和基金监管

（十(shi)二）规范定点零售药(yao)店协(xie)议管理。各地医保部(bu)门应将配药(yao)行为规范、流转处方(fang)规定、信息(xi)系统对接、资料留(liu)存备查(cha)、全程追溯扫码(ma)、价格管理等要求(qiu)纳入协(xie)议管理范围，并加强日常检查(cha)和专项巡查(cha)，落实有关规定的情(qing)况要与资金拨付(fu)、年度考核挂钩。不符合相关要求(qiu)、不落实管理规定的不得纳入定点，已经纳入的定点零售药(yao)店应协(xie)商解除协(xie)议。

（十(shi)三）强化定点零售药(yao)店自我管理主体责任。定点零售药(yao)店应及时建立健全事前提醒工作管理制度，借助(zhu)高科技(ji)手段，配合医保部(bu)门做好源(yuan)头治理工作，努力做到防患于未然，确保医保基金安全高效、合理使用。要全面推(tui)进药(yao)品追溯扫码(ma)，定点零售药(yao)店要落实“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”要求(qiu)，助(zhu)推(tui)药(yao)品信息(xi)化追溯监管体系建设(she)。

（十(shi)四）不断提升智能审核水平。各级医保经办机构应根据违法违规违约使用医保基金行为的变(bian)化情(qing)况，依(yi)据《湖南省医疗保障基金智能审核和监控规则库知识库建设(she)应用管理暂行办法》，对“两库”内容及时维护、更新，并对定点零售药(yao)店申报(bao)的费用实行智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。

（十(shi)五）加快构建以信用为基础的新型监管机制。贯彻落实医保支(zhi)付(fu)资格管理制度，全面开展(zhan)定点零售药(yao)店医保信用评价工作，强化医保信用分级分类监管。加大诚信典(dian)范宣传力度和失信案例曝光力度。加强医保违约失信认定工作，依(yi)法依(yi)规采取联合惩戒措施。

（十(shi)六）严厉打击欺诈骗保行为。聚焦虚构医药(yao)服务项目、药(yao)品串换、协(xie)助(zhu)冒名购药(yao)或(huo)倒卖(mai)医保药(yao)品等欺诈骗保行为，持续开展(zhan)大数据分析和线索核查(cha)，加强与公安、药(yao)监、审计等部(bu)门协(xie)同，合力加强对定点零售药(yao)店欺诈骗保行为的打击力度。

各地医保部(bu)门要认真履行医保基金监管主体责任，源(yuan)头治理、堵塞漏洞(dong)、健全机制，全面规范定点零售药(yao)店管理，确保医保基金安全平稳运行。同时，要充分考虑群(qun)众(zhong)就医购药(yao)实际情(qing)况，努力提供更加便捷(jie)的医药(yao)服务，在规范管理的前提下满足群(qun)众(zhong)购药(yao)需求(qiu)。

本(ben)通知自印发之日起执行。既往关于定点零售药(yao)店管理相关要求(qiu)与本(ben)通知不一致的，以本(ben)通知为准。

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