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随着保险(xian)行业的持续发展(zhan)，理赔服务已成为衡(heng)量保险(xian)公司综合实力(li)的重要指标之一(yi)。近期，各大保险(xian)公司陆续发布2024年度理赔报告显示(shi)，险(xian)企秉持“应赔尽赔”准则，持续提升理赔服务水平(ping)。
随着科技的深入(ru)应用和精细化管理的推进(jin)，保险(xian)行业的理赔服务质量正在不断优化，逐(zhu)步(bu)回(hui)归“保险(xian)姓保”的本质使命，为消费者提供(gong)更加便捷、高效的理赔体验。
理赔金额创新(xin)高
从行业整体情况来看，国家(jia)金融监督管理总局最新(xin)披露的数据显示(shi)，2024年，我国保险(xian)业原(yuan)保险(xian)保费收入(ru)5.7万亿元(yuan)，其中财产(chan)险(xian)原(yuan)保险(xian)保费收入(ru)1.4万亿元(yuan)，人(ren)身险(xian)原(yuan)保险(xian)保费收入(ru)4.3万亿元(yuan)；保险(xian)业原(yuan)保险(xian)赔付支出2.3万亿元(yuan)。按可比口径(jing)，行业汇总原(yuan)保险(xian)保费收入(ru)同(tong)比增长5.7%，原(yuan)保险(xian)赔付支出同(tong)比增长19.4%。专家(jia)表示(shi)，2024年保险(xian)行业整体赔付金额的增速明(ming)显高于原(yuan)保费收入(ru)的增速，充(chong)分体现了保险(xian)行业在履行社会保障(zhang)职(zhi)能方面的深化。
聚焦各家(jia)险(xian)企，2024年中国人(ren)寿(shou)赔付金额为各大险(xian)企之最，达603.9亿元(yuan)，平(ping)均每天赔付超(chao)1.6亿元(yuan)；赔付件数2488.5万件，同(tong)比增长超(chao)12%。太平(ping)人(ren)寿(shou)、平(ping)安(an)人(ren)寿(shou)和新(xin)华保险(xian)等保险(xian)公司赔付金额分别为420亿元(yuan)、419.4亿元(yuan)和152亿元(yuan)。其他多数险(xian)企赔付金额未超(chao)百亿元(yuan)，如泰康人(ren)寿(shou)赔付95亿元(yuan)，阳光人(ren)寿(shou)累计赔付43.4亿元(yuan)。
与此同(tong)时，保险(xian)理赔时效也持续提升。例如，2024年中国人(ren)寿(shou)整体赔付时效约为0.34天，同(tong)比提速超(chao)10%；平(ping)安(an)人(ren)寿(shou)最快一(yi)笔赔付仅10秒(miao)到账，最大单笔理赔金额达2451万元(yuan)；新(xin)华保险(xian)5000元(yuan)以内小额医疗险(xian)理赔申请(qing)至结案平(ping)均时效为0.43天，同(tong)比提升17%。中小保险(xian)机构的表现同(tong)样亮眼。国联(lian)人(ren)寿(shou)2024年个人(ren)小额案件理赔获赔率达100%，平(ping)均索赔周期0.28天；安(an)联(lian)人(ren)寿(shou)个险(xian)理赔时效为1.34天，小额理赔时效为0.33天；中银三(san)星人(ren)寿(shou)理赔结案率100%。
科技赋(fu)能成为提升理赔效率的关键因素。许多保险(xian)公司纷纷引入(ru)AI智能审核、自动理赔系统，大幅缩短理赔周期。例如，腾讯微保的“微信快赔”系统已覆盖1.2万家(jia)公立医院，门诊1日赔付达成率99%，住院2日赔付达成率95%，最快6秒(miao)到账。泰康人(ren)寿(shou)的理赔系统与医院系统直联(lian)，实现出院即赔付24.5万人(ren)次；津贴险(xian)智能审核体系实现0秒(miao)审核、秒(miao)级到账，最快结案支付仅用时6秒(miao)。
在政策方面，2024年11月，中国保险(xian)行业协会发布了《机动车辆(liang)保险(xian)理赔服务规范》和《人(ren)身保险(xian)理赔服务规范》两项标准。《人(ren)身保险(xian)理赔服务规范》细化了报案、索赔、理赔审核、结案支付、理赔查勘、重大突发事(shi)件处理及理赔纠纷多元(yuan)解决方案等内容。《机动车辆(liang)保险(xian)理赔服务规范》标准则明(ming)确了车险(xian)理赔服务的术语和定义(yi)、基本服务要求、服务流程和投诉(su)处理，以及接报案、查勘、定损、赔款支付等各环节的具体标准，为保险(xian)机构开展(zhan)车险(xian)理赔服务建立了统一(yi)标准。
中国保险(xian)行业协会有关负责人(ren)表示(shi)，两项标准的发布实施，将进(jin)一(yi)步(bu)统一(yi)人(ren)身险(xian)理赔的服务流程和服务规范，填补保险(xian)行业车险(xian)理赔服务相关标准的空(kong)白(bai)，鼓励保险(xian)机构全面提升理赔管理水平(ping)，更好引导保险(xian)机构人(ren)员开展(zhan)理赔服务，为广大保险(xian)消费者提供(gong)更便捷、高效的理赔服务，充(chong)分保障(zhang)保险(xian)消费者合法权益。
医疗赔付增长快
2024年，各险(xian)种的理赔数据表现呈现明(ming)显的分化趋势。其中，医疗险(xian)理赔案件数量显著增长，而重疾险(xian)仍(reng)然是赔付金额最高的险(xian)种。
人(ren)身险(xian)方面，在过去一(yi)年，医疗险(xian)赔付案件数同(tong)比增长超(chao)50%，成为理赔报告中的重要趋势。以新(xin)华保险(xian)为例，其医疗理赔案件占(zhan)比90.66%，理赔金额33.30亿元(yuan)，重疾理赔件数7.36万件，理赔金额58.16亿元(yuan)，占(zhan)赔付总额的49.52%。
综合各家(jia)保险(xian)公司理赔报告可以看出，医疗险(xian)的理赔需求在各年龄段均有所增加，尤其是在儿童和老年群体中表现尤为突出。学龄儿童因呼吸道疾病(bing)导致的理赔案件数量显著上升，而老年人(ren)则主(zhu)要因心(xin)脑血管疾病(bing)出险(xian)。
在重疾险(xian)方面，恶性肿瘤占(zhan)据赔付主(zhu)因。重疾险(xian)的赔付主(zhu)要集中在41岁至60岁人(ren)群，其中女性重疾理赔数量明(ming)显高于男性，达到男性的2.37倍。恶性肿瘤仍(reng)是最主(zhu)要的重疾理赔原(yuan)因，占(zhan)比接近90%。常(chang)见(jian)的高发疾病(bing)包括甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、子宫癌、急性心(xin)肌梗死等。
财险(xian)方面，2024年，车险(xian)仍(reng)然是财险(xian)行业的核心(xin)业务，占(zhan)财产(chan)险(xian)总保费的54%。由于新(xin)能源汽车保有量的快速增长，新(xin)能源车险(xian)的承保规模也在逐(zhu)步(bu)扩大，全年为3105万辆(liang)新(xin)能源汽车提供(gong)了1409亿元(yuan)的风险(xian)保障(zhang)，提供(gong)风险(xian)保障(zhang)金额106万亿元(yuan)，承保亏损57亿元(yuan)。保险(xian)业共承保车系2795个，其中赔付率超(chao)过100%的高赔付车系有137个。
对(dui)于新(xin)能源汽车赔付率高的现象，中国精算师协会和中国银保信有关负责人(ren)表示(shi)，主(zhu)要有4个原(yuan)因：一(yi)是维修成本高，因智能化程度高、维修体系封闭，导致零配件和工时费用较高；二是出险(xian)率高，营运(yun)车占(zhan)比较大、车主(zhu)年轻且驾龄短，提速快、噪声(sheng)小也增加了事(shi)故风险(xian)；三(san)是车险(xian)价格(ge)与使用性质错配，部分营运(yun)车按家(jia)用车投保，保费不足抬高赔付率；四是车险(xian)价格(ge)与风险(xian)不匹配，新(xin)能源车型迭代快、数据积累不足，且定价调整空(kong)间受限，难以精准反(fan)映风险(xian)。
新(xin)能源车险(xian)如何提升理赔质效、优化费率？中国社会科学院保险(xian)与经(jing)济(ji)发展(zhan)研究中心(xin)副主(zhu)任王向楠(nan)建议，保险(xian)公司要加强理赔服务管理，促进(jin)健全透明(ming)、高效的理赔流程，推行“在线(xian)”定损理赔、预赔付等便捷措施。同(tong)时，完(wan)善理赔追踪(zong)和投诉(su)处理机制(zhi)。优化费率监管，强化车险(xian)“报行合一(yi)”制(zhi)度。科学制(zhi)定新(xin)能源车险(xian)自主(zhu)定价系数和费率标准，避免过高或过低。
此外，一(yi)些(xie)小众险(xian)种的理赔情况也逐(zhu)步(bu)为消费者所关注。近日，腾讯微保发布的2024年理赔服务年度报告显示(shi)，在宠物险(xian)常(chang)见(jian)理赔疾病(bing)中，猫(mao)类前三(san)名为皮肤病(bing)、泌(mi)尿系统疾病(bing)和呼吸系统疾病(bing)，狗类则为消化系统疾病(bing)、皮肤病(bing)和眼科疾病(bing)。
服务质量再升级
面对(dui)理赔支出的快速增长，未来保险(xian)行业需持续在产(chan)品优化、科技赋(fu)能和服务升级等方面深化创新(xin)，确保可持续发展(zhan)，这已经(jing)成为行业共识。例如，太保寿(shou)险(xian)理赔报告显示(shi)，2024年全年有超(chao)过83万件案件使用AI理赔审核决策；平(ping)安(an)健康险(xian)AI智能辅助交单，理赔服务线(xian)上化率98.61%，在线(xian)交单一(yi)次通过率93.92%；构建AI自核引擎(qing)对(dui)接医疗数据，理赔时效优化26%。
不少公司在2024年提供(gong)了理赔预付服务。为减轻客户经(jing)济(ji)压力(li)，平(ping)安(an)人(ren)寿(shou)“智能预赔”服务可实现赔款提前给付，全年共完(wan)成赔付5万件48亿元(yuan)。中国人(ren)寿(shou)寿(shou)险(xian)理赔预付服务为超(chao)5.8万名客户提前送去关爱。
尽管保险(xian)理赔服务从整体上有所提升，但“理赔难”的现象仍(reng)然存在。不少人(ren)对(dui)保险(xian)的第(di)一(yi)印象是“投保容易，理赔难”，甚至认为保险(xian)公司“能不赔就不赔，能少赔就少赔”。这种印象使得不少消费者对(dui)保险(xian)望而却步(bu)，甚至买了保险(xian)也担心(xin)理赔时遭遇困难。
“一(yi)些(xie)理赔纠纷实际上源于消费者对(dui)保险(xian)产(chan)品的误解、合同(tong)条款的忽略以及投保时的信息不对(dui)称。”大童保险(xian)服务副总裁郑爽表示(shi)，许多消费者在投保时，并未完(wan)全了解自己所购买的保险(xian)产(chan)品，导致出险(xian)时才发现保单的责任范围并未涵(han)盖自己的情况。不同(tong)的保险(xian)产(chan)品有不同(tong)的保障(zhang)范围，消费者如果不清楚保险(xian)的类别和保障(zhang)内容，就难以顺利获得理赔。
未如实告知也是导致拒赔的重要原(yuan)因之一(yi)。在保险(xian)合同(tong)中，最大诚信原(yuan)则是核心(xin)，投保人(ren)必须如实告知保险(xian)公司关于健康状况、既往病(bing)史等相关信息。然而，一(yi)些(xie)消费者在投保时，因保险(xian)代理人(ren)的误导或自身侥幸(xing)心(xin)理，故意隐瞒既往病(bing)史或身体状况，甚至直接勾选“全否(fou)”通过健康告知，这样的情况在理赔时很可能被保险(xian)公司调查出，从而导致拒赔。“因此，消费者在投保时一(yi)定要仔细阅读健康告知内容，诚实回(hui)答保险(xian)公司询问的所有问题(ti)，以免后续产(chan)生不必要的纠纷。”郑爽表示(shi)。
“面对(dui)理赔难的问题(ti)，消费者应该采(cai)取更积极的措施来保障(zhang)自身权益。”郑爽建议，首先，在投保前要充(chong)分了解保险(xian)产(chan)品，明(ming)确保障(zhang)范围，避免因为不了解产(chan)品责任而产(chan)生误解。其次，在投保过程中，应认真阅读合同(tong)条款，特别是健康告知、免责条款和理赔条件，并确保所有信息如实填写。最后，在出险(xian)后，应及时报案，并按照保险(xian)公司的要求提交完(wan)整的理赔材料，以提高理赔效率。
专家(jia)表示(shi)，保险(xian)理赔难的现象并非单方面的责任，而是由多方面因素共同(tong)作用的结果。保险(xian)公司应该进(jin)一(yi)步(bu)优化理赔流程，提高服务质量。保险(xian)公司应在销售过程中加强消费者教(jiao)育，提供(gong)更清晰的保险(xian)产(chan)品说明(ming)，避免因信息不对(dui)称导致的理赔纠纷。此外，理赔流程应更加透明(ming)，减少繁琐(suo)的材料要求，提高理赔效率，让消费者真正感受到保险(xian)的保障(zhang)作用。 （经(jing)济(ji)日报记(ji)者 武亚东）