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随着保险行(xing)业的持续发展，理赔服务已成为衡(heng)量保险公(gong)司综合实力的重要指标之(zhi)一。近期(qi)，各大保险公(gong)司陆续发布2024年度理赔报告显示(shi)，险企秉持“应赔尽(jin)赔”准则，持续提升理赔服务水平。
随着科技的深入应用和精细化管理的推进，保险行(xing)业的理赔服务质(zhi)量正在不断优(you)化，逐步回归“保险姓保”的本质(zhi)使命，为消(xiao)费(fei)者提供(gong)更加便捷、高效的理赔体验。
理赔金额创新高
从行(xing)业整体情况来看，国家金融监督(du)管理总局最新披露(lu)的数据(ju)显示(shi)，2024年，我(wo)国保险业原保险保费(fei)收入5.7万亿元(yuan)，其中财(cai)产险原保险保费(fei)收入1.4万亿元(yuan)，人身险原保险保费(fei)收入4.3万亿元(yuan)；保险业原保险赔付支出2.3万亿元(yuan)。按可(ke)比(bi)口径(jing)，行(xing)业汇总原保险保费(fei)收入同比(bi)增长5.7%，原保险赔付支出同比(bi)增长19.4%。专家表示(shi)，2024年保险行(xing)业整体赔付金额的增速明显高于原保费(fei)收入的增速，充分(fen)体现了保险行(xing)业在履行(xing)社会保障职能方面的深化。
聚(ju)焦各家险企，2024年中国人寿赔付金额为各大险企之(zhi)最，达603.9亿元(yuan)，平均每天赔付超1.6亿元(yuan)；赔付件数2488.5万件，同比(bi)增长超12%。太平人寿、平安人寿和新华保险等保险公(gong)司赔付金额分(fen)别为420亿元(yuan)、419.4亿元(yuan)和152亿元(yuan)。其他多数险企赔付金额未超百亿元(yuan)，如泰康人寿赔付95亿元(yuan)，阳光人寿累(lei)计赔付43.4亿元(yuan)。
与此同时，保险理赔时效也持续提升。例如，2024年中国人寿整体赔付时效约为0.34天，同比(bi)提速超10%；平安人寿最快一笔赔付仅(jin)10秒(miao)到账，最大单笔理赔金额达2451万元(yuan)；新华保险5000元(yuan)以内小额医疗险理赔申请至结案平均时效为0.43天，同比(bi)提升17%。中小保险机构的表现同样亮眼。国联人寿2024年个人小额案件理赔获赔率达100%，平均索赔周期(qi)0.28天；安联人寿个险理赔时效为1.34天，小额理赔时效为0.33天；中银三(san)星人寿理赔结案率100%。
科技赋能成为提升理赔效率的关键因素(su)。许多保险公(gong)司纷纷引入AI智能审核、自动理赔系统，大幅缩短理赔周期(qi)。例如，腾讯微保的“微信快赔”系统已覆盖1.2万家公(gong)立医院(yuan)，门诊(zhen)1日赔付达成率99%，住院(yuan)2日赔付达成率95%，最快6秒(miao)到账。泰康人寿的理赔系统与医院(yuan)系统直联，实现出院(yuan)即赔付24.5万人次；津(jin)贴险智能审核体系实现0秒(miao)审核、秒(miao)级(ji)到账，最快结案支付仅(jin)用时6秒(miao)。
在政策方面，2024年11月，中国保险行(xing)业协会发布了《机动车辆保险理赔服务规范(fan)》和《人身保险理赔服务规范(fan)》两项(xiang)标准。《人身保险理赔服务规范(fan)》细化了报案、索赔、理赔审核、结案支付、理赔查勘、重大突发事件处理及理赔纠纷多元(yuan)解决方案等内容(rong)。《机动车辆保险理赔服务规范(fan)》标准则明确了车险理赔服务的术语和定义、基本服务要求、服务流程和投诉处理，以及接报案、查勘、定损、赔款支付等各环节的具体标准，为保险机构开(kai)展车险理赔服务建立了统一标准。
中国保险行(xing)业协会有关负(fu)责人表示(shi)，两项(xiang)标准的发布实施，将进一步统一人身险理赔的服务流程和服务规范(fan)，填补保险行(xing)业车险理赔服务相关标准的空白，鼓励保险机构全面提升理赔管理水平，更好引导保险机构人员(yuan)开(kai)展理赔服务，为广大保险消(xiao)费(fei)者提供(gong)更便捷、高效的理赔服务，充分(fen)保障保险消(xiao)费(fei)者合法权益。
医疗赔付增长快
2024年，各险种(zhong)的理赔数据(ju)表现呈现明显的分(fen)化趋势。其中，医疗险理赔案件数量显著增长，而重疾险仍然是赔付金额最高的险种(zhong)。
人身险方面，在过去一年，医疗险赔付案件数同比(bi)增长超50%，成为理赔报告中的重要趋势。以新华保险为例，其医疗理赔案件占比(bi)90.66%，理赔金额33.30亿元(yuan)，重疾理赔件数7.36万件，理赔金额58.16亿元(yuan)，占赔付总额的49.52%。
综合各家保险公(gong)司理赔报告可(ke)以看出，医疗险的理赔需求在各年龄(ling)段均有所增加，尤其是在儿童(tong)和老年群体中表现尤为突出。学龄(ling)儿童(tong)因呼吸道疾病导致(zhi)的理赔案件数量显著上升，而老年人则主(zhu)要因心(xin)脑(nao)血管疾病出险。
在重疾险方面，恶性肿(zhong)瘤占据(ju)赔付主(zhu)因。重疾险的赔付主(zhu)要集中在41岁至60岁人群，其中女(nu)性重疾理赔数量明显高于男(nan)性，达到男(nan)性的2.37倍。恶性肿(zhong)瘤仍是最主(zhu)要的重疾理赔原因，占比(bi)接近90%。常见的高发疾病包(bao)括甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、子宫癌、急性心(xin)肌梗死等。
财(cai)险方面，2024年，车险仍然是财(cai)险行(xing)业的核心(xin)业务，占财(cai)产险总保费(fei)的54%。由于新能源汽车保有量的快速增长，新能源车险的承保规模(mo)也在逐步扩大，全年为3105万辆新能源汽车提供(gong)了1409亿元(yuan)的风险保障，提供(gong)风险保障金额106万亿元(yuan)，承保亏损57亿元(yuan)。保险业共承保车系2795个，其中赔付率超过100%的高赔付车系有137个。
对于新能源汽车赔付率高的现象，中国精算师协会和中国银保信有关负(fu)责人表示(shi)，主(zhu)要有4个原因：一是维修(xiu)成本高，因智能化程度高、维修(xiu)体系封闭，导致(zhi)零(ling)配件和工时费(fei)用较高；二是出险率高，营运车占比(bi)较大、车主(zhu)年轻(qing)且驾龄(ling)短，提速快、噪声小也增加了事故风险；三(san)是车险价格与使用性质(zhi)错配，部分(fen)营运车按家用车投保，保费(fei)不足(zu)抬高赔付率；四是车险价格与风险不匹配，新能源车型迭代快、数据(ju)积累(lei)不足(zu)，且定价调整空间受限，难以精准反映风险。
新能源车险如何提升理赔质(zhi)效、优(you)化费(fei)率？中国社会科学院(yuan)保险与经济发展研究中心(xin)副主(zhu)任王向楠(nan)建议，保险公(gong)司要加强理赔服务管理，促进健全透明、高效的理赔流程，推行(xing)“在线”定损理赔、预赔付等便捷措施。同时，完(wan)善(shan)理赔追踪(zong)和投诉处理机制(zhi)。优(you)化费(fei)率监管，强化车险“报行(xing)合一”制(zhi)度。科学制(zhi)定新能源车险自主(zhu)定价系数和费(fei)率标准，避免过高或过低。
此外，一些小众险种(zhong)的理赔情况也逐步为消(xiao)费(fei)者所关注。近日，腾讯微保发布的2024年理赔服务年度报告显示(shi)，在宠(chong)物险常见理赔疾病中，猫类前三(san)名为皮肤(fu)病、泌尿系统疾病和呼吸系统疾病，狗类则为消(xiao)化系统疾病、皮肤(fu)病和眼科疾病。
服务质(zhi)量再升级(ji)
面对理赔支出的快速增长，未来保险行(xing)业需持续在产品优(you)化、科技赋能和服务升级(ji)等方面深化创新，确保可(ke)持续发展，这已经成为行(xing)业共识。例如，太保寿险理赔报告显示(shi)，2024年全年有超过83万件案件使用AI理赔审核决策；平安健康险AI智能辅助交单，理赔服务线上化率98.61%，在线交单一次通过率93.92%；构建AI自核引擎对接医疗数据(ju)，理赔时效优(you)化26%。
不少公(gong)司在2024年提供(gong)了理赔预付服务。为减轻(qing)客户经济压力，平安人寿“智能预赔”服务可(ke)实现赔款提前给付，全年共完(wan)成赔付5万件48亿元(yuan)。中国人寿寿险理赔预付服务为超5.8万名客户提前送去关爱。
尽(jin)管保险理赔服务从整体上有所提升，但“理赔难”的现象仍然存(cun)在。不少人对保险的第一印象是“投保容(rong)易，理赔难”，甚至认为保险公(gong)司“能不赔就不赔，能少赔就少赔”。这种(zhong)印象使得不少消(xiao)费(fei)者对保险望而却步，甚至买了保险也担心(xin)理赔时遭(zao)遇困难。
“一些理赔纠纷实际(ji)上源于消(xiao)费(fei)者对保险产品的误解、合同条款的忽略以及投保时的信息(xi)不对称。”大童(tong)保险服务副总裁郑(zheng)爽表示(shi)，许多消(xiao)费(fei)者在投保时，并未完(wan)全了解自己所购买的保险产品，导致(zhi)出险时才发现保单的责任范(fan)围并未涵盖自己的情况。不同的保险产品有不同的保障范(fan)围，消(xiao)费(fei)者如果不清楚保险的类别和保障内容(rong)，就难以顺利获得理赔。
未如实告知也是导致(zhi)拒赔的重要原因之(zhi)一。在保险合同中，最大诚(cheng)信原则是核心(xin)，投保人必须如实告知保险公(gong)司关于健康状况、既往病史(shi)等相关信息(xi)。然而，一些消(xiao)费(fei)者在投保时，因保险代理人的误导或自身侥幸心(xin)理，故意隐(yin)瞒(man)既往病史(shi)或身体状况，甚至直接勾选“全否”通过健康告知，这样的情况在理赔时很可(ke)能被保险公(gong)司调查出，从而导致(zhi)拒赔。“因此，消(xiao)费(fei)者在投保时一定要仔细阅读健康告知内容(rong)，诚(cheng)实回答(da)保险公(gong)司询问的所有问题，以免后续产生不必要的纠纷。”郑(zheng)爽表示(shi)。
“面对理赔难的问题，消(xiao)费(fei)者应该采取更积极的措施来保障自身权益。”郑(zheng)爽建议，首先，在投保前要充分(fen)了解保险产品，明确保障范(fan)围，避免因为不了解产品责任而产生误解。其次，在投保过程中，应认真阅读合同条款，特(te)别是健康告知、免责条款和理赔条件，并确保所有信息(xi)如实填写。最后，在出险后，应及时报案，并按照保险公(gong)司的要求提交完(wan)整的理赔材料，以提高理赔效率。
专家表示(shi)，保险理赔难的现象并非单方面的责任，而是由多方面因素(su)共同作用的结果。保险公(gong)司应该进一步优(you)化理赔流程，提高服务质(zhi)量。保险公(gong)司应在销售过程中加强消(xiao)费(fei)者教(jiao)育，提供(gong)更清晰的保险产品说明，避免因信息(xi)不对称导致(zhi)的理赔纠纷。此外，理赔流程应更加透明，减少繁琐的材料要求，提高理赔效率，让消(xiao)费(fei)者真正感(gan)受到保险的保障作用。 （经济日报记者 武亚(ya)东(dong)）