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交通事(shi)故致使腿部受(shou)伤住院,却谎称是自己摔伤,在获得第三方保险公司(si)赔付后,仍然以“摔伤腿”为理由申报医疗保险报销(xiao)。这属于“骗保”吗?哪些(xie)情况不可以走医保报销(xiao)呢(ne)?近日(ri),湖北省浠水县人(ren)民(min)法院审理了这样一起(qi)案件。
2023年11月,文清(化名)与(yu)他人(ren)发生交通事(shi)故,导(dao)致腿部受(shou)伤,后在骨科医院住院治疗,医疗费(fei)用(yong)达19000余元。然而(er),文清为了骗取国家医保基金,在治疗期(qi)间隐瞒(man)了交通事(shi)故的事(shi)实,谎称自己是从家中(zhong)楼梯摔下导(dao)致受(shou)伤,并以此为由申报医疗保险报销(xiao),成功骗取医保基金12800余元。
事(shi)后经查,文清的交通事(shi)故损失已由第三方保险公司(si)赔付,其个人(ren)经济损失已得到补偿,其获赔后申报医疗保险的行为属于非法行为。2024年1月,文清意识到自己的错误,主(zhu)动向骨科医院退赔了违(wei)法所得12800余元,并投案自首。
浠水县人(ren)民(min)法院审理认为,文清以非法占有为目(mu)的,采取隐瞒(man)真相、虚构事(shi)实的手段,骗取居民(min)意外伤害赔付款12800余元,数额较大,其行为已构成诈骗罪。鉴于文清主(zhu)动投案自首,如实供述自己的罪行,并全部退赃、认罪认罚,法院依(yi)法对其从轻(qing)处罚,判(pan)处其拘役六个月,缓刑八个月,并处罚金三千元。
法官说法
医疗保障基金是人(ren)民(min)群众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用(yong)事(shi)关人(ren)民(min)群众生命健康安(an)全,关系医疗保障制度的健康持续发展(zhan),任何骗取医保基金的行为都是违(wei)法的。
本案中(zhong)文清因(yin)自己一时的贪财(cai)而(er)受(shou)到法律的惩处,除了自身有获取不义之财(cai)的贪念(nian)之外,主(zhu)要是法律知识的淡薄,对违(wei)法行为的认识不足。广大人(ren)民(min)群众在依(yi)法享受(shou)医疗保障待遇的同时,要进一步增强法律意识,切勿因(yin)一时贪念(nian)而(er)走上(shang)违(wei)法犯罪的道路。
哪些(xie)医疗费(fei)用(yong)不纳入基本医疗保险基金支付范(fan)围呢(ne)?
1.应(ying)当从工伤保险基金中(zhong)支付的;
2.应(ying)当由第三人(ren)负担的;
3.应(ying)当由公共卫生负担的;
4.在境外就医的。
也就是说,像文清这样因(yin)交通事(shi)故受(shou)伤,且第三方已赔付的情况,医保基金是不予支付的。如果医疗费(fei)用(yong)依(yi)法应(ying)当由第三人(ren)负担,第三人(ren)不支付或者无法确定(ding)第三人(ren)的,可以由基本医疗保险基金先行支付,但事(shi)后有权向第三人(ren)追偿。