一、加(jia)强医保定点零售药(yao)店资源规(gui)划(hua)和纳入退出管理

（一）分类加(jia)强医保资源规(gui)划(hua)。各市州医保局以县市区为单位，按照开通医保个账支付、开展职工门诊统筹、开通其他医保统筹业务3个类别，在全面摸底掌握已有定点药(yao)店数(shu)量、定点药(yao)店布局、常住人(ren)口数(shu)、疾病谱、既往患者情况、医保基(ji)金运行等方面情况的基(ji)础上，分类探索制定存量管理办法和增量规(gui)划(hua)。鼓励(li)各地细化探索分类管理办法，资源相对过剩地区、职工医保基(ji)金当期亏损地区不得新增定点药(yao)店。

（二）更好落实便民要(yao)求。各地医保部门应(ying)着眼群众就医购药(yao)需求，着力强化便民利民服(fu)务，开通职工门诊统筹或其他医保统筹业务药(yao)店应(ying)严格根据资源配置规(gui)划(hua)要(yao)求，在药(yao)店自愿申请、医保部门严格评估的基(ji)础上，动态调整定点药(yao)店数(shu)量，满足(zu)群众购药(yao)需求。原则上，城区每个街道办事处范(fan)围内应(ying)至少有1家门诊统筹药(yao)店和1家门诊慢特(te)病药(yao)店（含1家药(yao)店同时开通以上两项业务），每个县市区范(fan)围内至少有1家“双通道”药(yao)店。开通个人(ren)账户、门诊统筹、门诊慢特(te)病、“双通道”等业务的定点零售药(yao)店应(ying)开通同城同业务范(fan)围异地直接结算，确保为患者提供便捷服(fu)务。

（三）严格落实退出机制。各地医保部门要(yao)严格落实医保定点机构解除协(xie)议以及行政处罚的有关规(gui)定，对包括但不限(xian)于以弄(nong)虚作假等不正当手(shou)段申请取(qu)得定点，采用(yong)伪造变造票据账目、伪造处方或费用(yong)清单等方式骗取(qu)医保基(ji)金，串换或倒(dao)卖药(yao)品套取(qu)医保基(ji)金，存在重(zhong)大违法违规(gui)行为且可能造成医疗(liao)保障基(ji)金重(zhong)大损失等情形的，要(yao)及时按规(gui)定解除协(xie)议并向社会公示，适(shi)用(yong)行政处罚情形的要(yao)落实行政处罚，不得以协(xie)议处理代替行政处罚。

二、规(gui)范(fan)定点零售药(yao)店购药(yao)处方

（四）加(jia)快(kuai)医保药(yao)品电子处方流转。定点医药(yao)机构要(yao)积极主动做好全省医保电子处方流转平台(tai)的对接工作，定点医疗(liao)机构在完成外(wai)配电子处方流转的前提下推进院内电子处方的全量对接上传(chuan)工作，外(wai)配电子处方流转前须由医疗(liao)机构药(yao)师完成审方。具备资质的定点零售药(yao)店在参保患者授(shou)权基(ji)础上下载处方，经药(yao)店药(yao)师再次审方后进行药(yao)品调剂和联网结算报销。

（五）规(gui)范(fan)互(hu)联网医保定点医院处方行为。严格执行互(hu)联网医院管理有关要(yao)求，市级统筹地区经办机构应(ying)与向定点零售药(yao)店流转处方的互(hu)联网医院所依托的实体医疗(liao)机构统一签订补充协(xie)议并向社会公布，依托的实体医疗(liao)机构原则上应(ying)为二级及以上医疗(liao)机构，并承担相应(ying)管理责任；因互(hu)联网医院违规(gui)被解除补充协(xie)议的，原则上同步解除实体医疗(liao)机构医保定点协(xie)议。需跨市州提供处方流转服(fu)务的互(hu)联网医院，须经定点零售药(yao)店所在地市级经办机构同意(yi)，报省医保中心审定并由省医保中心统一公布。未(wei)经公布的互(hu)联网医院，其电子处方不得作为纳入统筹报销的依据。互(hu)联网医院须按规(gui)定接入省医保电子处方中心并进行电子处方流转，处方行为须严格执行《关于印(yin)发互(hu)联网诊疗(liao)管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫(wei)医发〔2018〕25号(hao)）和《关于印(yin)发〈互(hu)联网诊疗(liao)监(jian)管细则（试行）〉的通知》（国卫(wei)医发〔2022〕2号(hao)）等有关规(gui)定，应(ying)与患者或患者家属进行有效、充分的沟(gou)通问诊，严禁使用(yong)人(ren)工智能等自动生成处方。

（六）支持片(pian)区药(yao)店医院加(jia)强协(xie)作。鼓励(li)和支持片(pian)区内的定点零售药(yao)店与定点基(ji)层医疗(liao)机构建立紧(jin)密(mi)合作关系，共同提升医疗(liao)服(fu)务水平和药(yao)品处方流转效率，定点基(ji)层医疗(liao)机构承担所开具处方合规(gui)性的主体责任。鼓励(li)家庭医生为签约居民开具外(wai)配药(yao)品处方，通过医保电子处方平台(tai)流转至定点零售药(yao)店购药(yao)。

（七）督促定点零售药(yao)店加(jia)强处方查验。定点零售药(yao)店应(ying)认真查验参保患者身份和处方信息，认真核查处方的真实性、合法性、规(gui)范(fan)性、适(shi)宜性，按照相关规(gui)定和协(xie)议提供购药(yao)服(fu)务。依据互(hu)联网医院电子处方配药(yao)的，处方须为我省医保医师开具方可纳入统筹基(ji)金报销范(fan)围。具备使用(yong)统筹基(ji)金资质的医疗(liao)机构所开具的流转处方，方可纳入统筹报销。出售中药(yao)饮片(pian)并纳入统筹报销的，须提供由具有中医执业资质的医师在医保定点医疗(liao)机构内开具的处方，并经中药(yao)执业药(yao)师审方。

三、加(jia)强定点零售药(yao)店价格管理

（八(ba)）落实价格政策规(gui)定。定点零售药(yao)店销售医保目录(lu)内药(yao)品，销售价格参考省医保信息平台(tai)招采管理系统挂网价格协(xie)议约定。医保目录(lu)外(wai)药(yao)品销售价格按照公平、合理、诚实信用(yong)和质价相符原则确定，一定时期内保持价格稳定。集采中选药(yao)品鼓励(li)按中选价格销售，也可以按照有关规(gui)定在集采中选价基(ji)础上顺(shun)加(jia)不超(chao)15%销售。落实明码(ma)标(biao)价，集采中选药(yao)品双标(biao)签公示中选价格和销售价格。支持定点零售药(yao)店申请省医保信息平台(tai)药(yao)品和医用(yong)耗材招采管理系统账号(hao)，实行上网采购，可实时查询挂网价格。

（九）加(jia)强价格比较监(jian)测。各地医保部门应(ying)积极推广(guang)应(ying)用(yong)定点零售药(yao)店公开比价程(cheng)序，发动参保人(ren)员踊跃使用(yong)，发挥(hui)比价程(cheng)序对药(yao)店定价的引导作用(yong)。建立定点零售药(yao)店医保药(yao)品量价比较指数(shu)，合理确定年度(du)量价比较指数(shu)监(jian)测值，对医保药(yao)品整体价格高于比较指数(shu)监(jian)测值的定点零售药(yao)店，梯(ti)度(du)引导其整体价格趋于合理。通过抓取(qu)医保药(yao)品实际交易价格，参考平台(tai)挂网价格、互(hu)联网药(yao)店价格，实施智能大数(shu)据监(jian)测，及时发现和处置异常价格；定期分析定点零售药(yao)店价格情况，分类排查交易结算金额排名靠前的西药(yao)和中成药(yao)，形成价格风险品种，开展核查处置。

四、加(jia)强医保信息系统支撑

（十）严格做好定点零售药(yao)店信息系统对接。定点零售药(yao)店应(ying)按照国家医疗(liao)保障局要(yao)求，贯彻落实全国统一的医保业务编码(ma)标(biao)准，按照信息系统接口标(biao)准完成接口改造，做到真实、全面、准确、实时上传(chuan)医保结算费用(yong)明细、电子票据、药(yao)品追溯码(ma)及进销存（含药(yao)品名称、规(gui)格、剂型、厂家、最小计(ji)量及最小包装单位支付价、批次、有效期等信息）等全量数(shu)据信息，支持医保码(ma)全流程(cheng)应(ying)用(yong)，正确接收、保存和上传(chuan)各种类型处方信息。未(wei)能满足(zu)上述信息系统相关要(yao)求的零售药(yao)店，不得纳入新增定点；已纳入的定点零售药(yao)店2025年6月30日前（药(yao)品追溯码(ma)上传(chuan)3月31日前）未(wei)能完成改造和未(wei)经医保部门验收合格的，一律暂(zan)停医保结算（含个人(ren)账户结算），直至验收合格方可重(zhong)启。

（十一）加(jia)强医保信息系统审核校验。及时开发医保信息系统审核校验功能，使用(yong)统筹基(ji)金报销的购药(yao)行为应(ying)对开具处方医疗(liao)机构及医师是否符合要(yao)求、开具药(yao)品是否符合医保规(gui)范(fan)等情形进行校验，校验不通过的不纳入医保结算范(fan)围。各地医保部门可拓展审核校验规(gui)则，减少定点零售药(yao)店违规(gui)行为。

五、全面加(jia)强定点零售药(yao)店医保协(xie)议管理和基(ji)金监(jian)管

（十二）规(gui)范(fan)定点零售药(yao)店协(xie)议管理。各地医保部门应(ying)将配药(yao)行为规(gui)范(fan)、流转处方规(gui)定、信息系统对接、资料留存备查、全程(cheng)追溯扫码(ma)、价格管理等要(yao)求纳入协(xie)议管理范(fan)围，并加(jia)强日常检(jian)查和专项巡(xun)查，落实有关规(gui)定的情况要(yao)与资金拨(bo)付、年度(du)考核挂钩。不符合相关要(yao)求、不落实管理规(gui)定的不得纳入定点，已经纳入的定点零售药(yao)店应(ying)协(xie)商(shang)解除协(xie)议。

（十三）强化定点零售药(yao)店自我管理主体责任。定点零售药(yao)店应(ying)及时建立健(jian)全事前提醒工作管理制度(du)，借助高科(ke)技手(shou)段，配合医保部门做好源头治理工作，努力做到防患于未(wei)然，确保医保基(ji)金安全高效、合理使用(yong)。要(yao)全面推进药(yao)品追溯扫码(ma)，定点零售药(yao)店要(yao)落实“应(ying)采尽采、应(ying)扫尽扫、能接尽接”要(yao)求，助推药(yao)品信息化追溯监(jian)管体系建设。

（十四）不断提升智能审核水平。各级医保经办机构应(ying)根据违法违规(gui)违约使用(yong)医保基(ji)金行为的变化情况，依据《湖(hu)南省医疗(liao)保障基(ji)金智能审核和监(jian)控规(gui)则库知识库建设应(ying)用(yong)管理暂(zan)行办法》，对“两库”内容及时维护、更新，并对定点零售药(yao)店申报的费用(yong)实行智能审核全覆(fu)盖，严把医保基(ji)金安全的第一道防线。

（十五）加(jia)快(kuai)构建以信用(yong)为基(ji)础的新型监(jian)管机制。贯彻落实医保支付资格管理制度(du)，全面开展定点零售药(yao)店医保信用(yong)评价工作，强化医保信用(yong)分级分类监(jian)管。加(jia)大诚信典范(fan)宣传(chuan)力度(du)和失信案(an)例(li)曝光力度(du)。加(jia)强医保违约失信认定工作，依法依规(gui)采取(qu)联合惩戒(jie)措施。

（十六）严厉打击欺诈骗保行为。聚焦虚构医药(yao)服(fu)务项目、药(yao)品串换、协(xie)助冒名购药(yao)或倒(dao)卖医保药(yao)品等欺诈骗保行为，持续开展大数(shu)据分析和线索核查，加(jia)强与公安、药(yao)监(jian)、审计(ji)等部门协(xie)同，合力加(jia)强对定点零售药(yao)店欺诈骗保行为的打击力度(du)。

各地医保部门要(yao)认真履行医保基(ji)金监(jian)管主体责任，源头治理、堵塞漏洞、健(jian)全机制，全面规(gui)范(fan)定点零售药(yao)店管理，确保医保基(ji)金安全平稳运行。同时，要(yao)充分考虑群众就医购药(yao)实际情况，努力提供更加(jia)便捷的医药(yao)服(fu)务，在规(gui)范(fan)管理的前提下满足(zu)群众购药(yao)需求。

本通知自印(yin)发之(zhi)日起(qi)执行。既往关于定点零售药(yao)店管理相关要(yao)求与本通知不一致的，以本通知为准。

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