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从(cong)3月1日起,我省将(jiang)对定点医药机构相关人员实行(xing)“驾照(zhao)式记分”——如果发现相关人员违法违规行(xing)为,将(jiang)按照(zhao)问题(ti)的严重程度对其(qi)予以不同(tong)的记分,其(qi)中,一(yi)个自然年度内记分达到9分的,将(jiang)暂停其(qi)医保支付资格1至6个月,暂停期(qi)内提供(gong)服务发生的医保费(fei)用不予结算(急救、抢救除外);一(yi)个自然年度内记分达到12分的,将(jiang)终止医保支付资格,终止期(qi)内所提供(gong)服务发生的医保费(fei)用将(jiang)不予结算。
近日,湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康(kang)委员会、湖南省药品监督管理局发布(bu)了联合制(zhi)定的《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(ze)(试行(xing))》(以下简称“实施细则(ze)”),对相关人员2025年1月1日以后发生的违法违规违约行(xing)为进行(xing)责任(ren)认定和记分管理,实施细则(ze)自2025年3月1日起试行(xing),有(you)效期(qi)两年。
最严重的欺诈骗保等行(xing)为记10至12分
实施细则(ze)明确,在医保协议管理的框架下,从(cong)医保支付这一(yi)关键环节入手,对定点医药机构相关人员实行(xing)“驾照(zhao)式记分”。相关人员主要包括两类(lei):一(yi)是定点医疗机构为参保人提供(gong)使用基金结算的医疗类(lei)、药学类(lei)、护理类(lei)、技术类(lei)等卫生专业技术人员,以及定点医疗机构负责医疗费(fei)用和医保结算审核的相关工作人员;二是定点零售药店为参保人提供(gong)使用基金结算的医药服务的主要负责人(即药品经营(ying)许可证上的主要负责人)和相关人员(包括药师(shi))。
按照(zhao)新规,定点医药机构在收到相关人员支付资格被(bei)暂停、终止通(tong)知(zhi)书(shu)后的第一(yi)个工作日内,应将(jiang)相关人员支付资格被(bei)暂停、终止情况通(tong)过大屏、公示栏、挂号平台等方(fang)式公开,确保患者及其(qi)家属在挂号、就医或购药前充(chong)分知(zhi)晓。对坚持(chi)要求被(bei)暂停、终止医保支付资格医师(shi)看(kan)病的患者,需书(shu)面告知(zhi)患者及其(qi)家属,该人员提供(gong)的医药服务只能自费(fei),医保基金不予报(bao)销(急诊、抢救等特殊情形除外)。住院(yuan)病人的主管医生被(bei)暂停、终止医保支付资格后,定点医药机构应及时(shi)做好妥善处(chu)理,确保住院(yuan)病人的救治与医保费(fei)用结算不受(shou)影响。
“驾照(zhao)式”动态(tai)记分管理有(you)以下9条主要规定:1.记分在一(yi)个自然年度内累加计算,下一(yi)个自然年度自动清(qing)零;2.记分档次分为1至3分、4至6分、7至9分、10至12分;3.在同(tong)一(yi)次监督检查中,发现涉及医疗保障基金使用的相关责任(ren)人员有(you)不同(tong)类(lei)型(xing)违法违规行(xing)为的,应分别记分,累加分值;4.同(tong)一(yi)违法违规行(xing)为涉及不同(tong)负面情形的,按最高分值记分,不分别记分;5.多(duo)点执业的医师(shi)在各执业点记分应累积计算;6.记分以行(xing)政处(chu)罚、协议处(chu)理作出时(shi)为记分时(shi)点;7.在医保部(bu)门(men)监管工作中,如果发现相关人员违法违规行(xing)为,将(jiang)按照(zhao)问题(ti)的严重程度对其(qi)予以记分。相对较轻的记1至3分,相对较重的记4至6分,更严重的记7至9分,最严重的欺诈骗保等行(xing)为记10至12分;8.一(yi)个自然年度内记分达到9分的,将(jiang)暂停其(qi)医保支付资格1至6个月,暂停期(qi)内提供(gong)服务发生的医保费(fei)用不予结算(急救、抢救除外)。一(yi)个自然年度内记分达到12分的,将(jiang)终止医保支付资格,终止期(qi)内所提供(gong)服务发生的医保费(fei)用将(jiang)不予结算。其(qi)中,累计记满12分的,终止之日起1年内不得再次登记备案;一(yi)次性记满12分的,终止之日起3年内不得再次登记备案;9.一(yi)旦在一(yi)家定点医药机构被(bei)暂停或终止医保支付资格,在其(qi)他定点医药机构也将(jiang)被(bei)采(cai)取相应措施。在一(yi)个区域被(bei)记分处(chu)理的,信息会在全国共享,实现跨机构、跨区域联动。
从(cong)处(chu)罚医药机构转变为“监管到人”“处(chu)罚到人”
“医务人员手握处(chu)方(fang)‘一(yi)支笔’,处(chu)于医保基金使用链条的关键环节,是维(wei)护医保基金安全的重要力量。”湖南省医保局相关负责人表示,近年来,在各级医保部(bu)门(men)持(chi)续(xu)高压(ya)打击之下,定点医药机构违法违规使用医保基金行(xing)为依然屡(lu)查屡(lu)犯(fan)、屡(lu)禁不止、面广量大。究(jiu)其(qi)原因,根(gen)本在于传统监管模式只能处(chu)罚医药机构,无法“监管到人”“处(chu)罚到人”,少部(bu)分违法违规人员觉得无关痛痒,有(you)恃无恐。
以往来说,一(yi)方(fang)面,对大型(xing)医疗机构或其(qi)科室暂停、解除医保服务协议影响群众看(kan)病就医,医保部(bu)门(men)在处(chu)罚时(shi)难免投鼠忌器(qi)。即便下决心(xin)对严重欺诈骗保的大型(xing)医疗机构或科室暂停、解除医保服务协议,也容易对未(wei)参与骗保的医务人员造成误伤。另一(yi)方(fang)面,对欺诈骗保的小型(xing)医疗机构、零售药店,暂停或解除医保服务协议虽然对群众看(kan)病就医影响较小,具有(you)可操作性,但一(yi)些小型(xing)医疗机构改头(tou)换面成本低,加之人员流动性大,很容易变换执业或就业单位。
因此(ci),有(you)必要创新监管方(fang)式,精准(zhun)监管到人。建立医保支付资格管理制(zhi)度,通(tong)过“驾照(zhao)式记分”对相关责任(ren)人员记分,既通(tong)过梯度记分达到警(jing)示教育目的,又避免记分范(fan)围宽泛,暂停或终止医保支付资格仅针对部(bu)分严重的行(xing)为,有(you)效发挥震慑作用,主动约束“手中一(yi)支笔”。
医疗组(zu)内多(duo)名医生违规违约,由医疗组(zu)长(chang)承担责任(ren)
据介绍(shao),如果重复收费(fei)、超标准(zhun)收费(fei)或分解项目收费(fei)等行(xing)为是依据医嘱收的,原则(ze)上由开具医嘱、处(chu)方(fang)的医生承担责任(ren);如果医疗组(zu)内有(you)多(duo)人出现某类(lei)违规违约行(xing)为,根(gen)据三级查房制(zhi)度,医疗组(zu)长(chang)的指(zhi)导(dao)、管理是有(you)问题(ti)的,应由医疗组(zu)长(chang)承担责任(ren),开具医嘱、处(chu)方(fang)的医生可以不承担责任(ren)。
此(ci)外,医保部(bu)门(men)对相关责任(ren)人员的责任(ren)作出认定时(shi),应综合考虑违法违规行(xing)为产生的原因、行(xing)为性质、涉及医保基金金额(e)以及相关人员数量、责任(ren)大小等因素,对涉及金额(e)较高、性质较恶劣的相关责任(ren)人员进行(xing)责任(ren)认定。
一(yi)般责任(ren)者,是指(zhi)在其(qi)职责范(fan)围内,不履行(xing)或不正确履行(xing)自己的职责,对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任(ren)人员。
重要责任(ren)者,是指(zhi)在其(qi)职责范(fan)围内,不履行(xing)或不正确履行(xing)自己的职责,对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任(ren)人员。
主要责任(ren)者,是指(zhi)在其(qi)职责范(fan)围内,不履行(xing)或不正确履行(xing)自己的职责,对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任(ren)人员。
对同(tong)一(yi)医保基金使用违法违规负面行(xing)为负一(yi)般责任(ren)者、重要责任(ren)者、主要责任(ren)者,应按对应记分档次内从(cong)低到高记分。比如认定某一(yi)违规行(xing)为的记分档次为1至3分,则(ze)该违规行(xing)为的一(yi)般责任(ren)者记1分,重要责任(ren)者记2分,主要责任(ren)者记3分。
登记备案状(zhuang)态(tai)暂停或终止的相关责任(ren)人员不代表失业
消息一(yi)出,有(you)医护人员担心(xin),是否(fou)会造成记分与处(chu)理面过大?省医保局相关负责人表示,医保部(bu)门(men)将(jiang)记分范(fan)围严格限定在所在机构受(shou)到行(xing)政处(chu)罚和相对较重的协议处(chu)理。医保部(bu)门(men)作出行(xing)政处(chu)罚,或作出相对较重的协议处(chu)理(比如解除协议、中止协议、处(chu)以违约金),这些都属于相对较重的处(chu)理方(fang)式,说明问题(ti)比较严重。采(cai)取这样的处(chu)理方(fang)式,处(chu)理面是相对比较小的,也有(you)着更加严格的程序。这样做的目的就是要避免记分过于宽泛,防止处(chu)理面过大。
同(tong)时(shi),医保支付资格管理采(cai)用的是类(lei)似驾照(zhao)记分的方(fang)式,根(gen)据违法违规行(xing)为的严重程度,区分性质,予以梯度式记分。对违法违规行(xing)为负有(you)责任(ren)的相关人员才记分,没(mei)有(you)责任(ren)的不记分,负主要责任(ren)的多(duo)记分,负一(yi)般责任(ren)的少记分。轻微(wei)的一(yi)般违法违规行(xing)为,只是少量记分,更多(duo)是警(jing)示作用,不会对医务人员产生实质性影响。如果一(yi)般违法违规行(xing)为屡(lu)禁不止,有(you)可能就会累计达到一(yi)定分值,产生实质性后果。但是对一(yi)些严重的违法违规行(xing)为,则(ze)要多(duo)记分,真正达到惩戒的目的。特别是对一(yi)些严重的欺诈骗保行(xing)为,医保部(bu)门(men)将(jiang)对主要责任(ren)人员一(yi)次性记满12分,终止其(qi)医保支付资格,3年内不得恢(hui)复,并且全国联网惩戒,让欺诈骗保者真正付出代价(jia)。
“根(gen)据制(zhi)度设计初衷和部(bu)分地方(fang)的实践,暂停、终止医保支付资格的只是全体(ti)医务人员中的极少数,绝(jue)大多(duo)数医生都能够(gou)通(tong)过主动承诺、引领示范(fan)、梯度记分警(jing)示教育,达到自我规范(fan)、自我约束的效果。”该负责人还提到,登记备案状(zhuang)态(tai)暂停或终止的相关责任(ren)人员一(yi)般不会失业,不影响其(qi)按照(zhao)《中华人民共和国医师(shi)法》《护士条例》《执业药师(shi)注册管理办法》等相关规定开展执业活动。(全媒体(ti)记者 徐媛 通(tong)讯员 周鹏翔)