一、加强医保定点(dian)零(ling)售药店资源规划和纳(na)入退出管理(li)

（一）分类加强医保资源规划。各市州医保局(ju)以(yi)县市区为单(dan)位，按照开通医保个(ge)账支付、开展职工门诊统(tong)筹、开通其他(ta)医保统(tong)筹业务3个(ge)类别(bie)，在全面摸底掌握(wo)已有定点(dian)药店数量、定点(dian)药店布局(ju)、常住人口数、疾病谱、既往患者情况、医保基金运行(xing)等方面情况的基础上，分类探索制定存量管理(li)办法和增量规划。鼓励各地细化(hua)探索分类管理(li)办法，资源相对(dui)过剩地区、职工医保基金当期亏损地区不得新增定点(dian)药店。

（二）更好落实便民要求。各地医保部门应着眼群众就医购药需求，着力强化(hua)便民利民服务，开通职工门诊统(tong)筹或其他(ta)医保统(tong)筹业务药店应严格根据资源配置规划要求，在药店自愿申请、医保部门严格评估的基础上，动(dong)态(tai)调整定点(dian)药店数量，满足群众购药需求。原则上，城区每(mei)个(ge)街道办事(shi)处范围内应至少有1家门诊统(tong)筹药店和1家门诊慢特(te)病药店（含1家药店同(tong)时开通以(yi)上两项业务），每(mei)个(ge)县市区范围内至少有1家“双通道”药店。开通个(ge)人账户、门诊统(tong)筹、门诊慢特(te)病、“双通道”等业务的定点(dian)零(ling)售药店应开通同(tong)城同(tong)业务范围异地直接结算，确保为患者提供便捷服务。

（三）严格落实退出机制。各地医保部门要严格落实医保定点(dian)机构解除协议以(yi)及行(xing)政处罚的有关规定，对(dui)包括但不限于以(yi)弄虚作假等不正(zheng)当手段申请取(qu)得定点(dian)，采用伪造(zao)变(bian)造(zao)票据账目、伪造(zao)处方或费(fei)用清单(dan)等方式骗取(qu)医保基金，串换或倒卖药品套取(qu)医保基金，存在重大违法违规行(xing)为且可能造(zao)成医疗保障基金重大损失等情形的，要及时按规定解除协议并向社会公示，适用行(xing)政处罚情形的要落实行(xing)政处罚，不得以(yi)协议处理(li)代(dai)替行(xing)政处罚。

二、规范定点(dian)零(ling)售药店购药处方

（四）加快(kuai)医保药品电(dian)子处方流转。定点(dian)医药机构要积(ji)极主动(dong)做(zuo)好全省医保电(dian)子处方流转平台的对(dui)接工作，定点(dian)医疗机构在完成外配电(dian)子处方流转的前提下推进院内电(dian)子处方的全量对(dui)接上传工作，外配电(dian)子处方流转前须由(you)医疗机构药师完成审方。具备资质的定点(dian)零(ling)售药店在参保患者授权基础上下载处方，经药店药师再次审方后(hou)进行(xing)药品调剂和联网(wang)结算报销。

（五(wu)）规范互联网(wang)医保定点(dian)医院处方行(xing)为。严格执行(xing)互联网(wang)医院管理(li)有关要求，市级统(tong)筹地区经办机构应与(yu)向定点(dian)零(ling)售药店流转处方的互联网(wang)医院所依托的实体医疗机构统(tong)一签订补充协议并向社会公布，依托的实体医疗机构原则上应为二级及以(yi)上医疗机构，并承担(dan)相应管理(li)责任；因(yin)互联网(wang)医院违规被解除补充协议的，原则上同(tong)步(bu)解除实体医疗机构医保定点(dian)协议。需跨市州提供处方流转服务的互联网(wang)医院，须经定点(dian)零(ling)售药店所在地市级经办机构同(tong)意，报省医保中心审定并由(you)省医保中心统(tong)一公布。未经公布的互联网(wang)医院，其电(dian)子处方不得作为纳(na)入统(tong)筹报销的依据。互联网(wang)医院须按规定接入省医保电(dian)子处方中心并进行(xing)电(dian)子处方流转，处方行(xing)为须严格执行(xing)《关于印(yin)发(fa)互联网(wang)诊疗管理(li)办法（试行(xing)）等3个(ge)文件的通知》（国卫(wei)医发(fa)〔2018〕25号）和《关于印(yin)发(fa)〈互联网(wang)诊疗监管细则（试行(xing)）〉的通知》（国卫(wei)医发(fa)〔2022〕2号）等有关规定，应与(yu)患者或患者家属进行(xing)有效、充分的沟通问诊，严禁使用人工智能等自动(dong)生(sheng)成处方。

（六(liu)）支持片区药店医院加强协作。鼓励和支持片区内的定点(dian)零(ling)售药店与(yu)定点(dian)基层医疗机构建立紧密合作关系，共同(tong)提升医疗服务水(shui)平和药品处方流转效率，定点(dian)基层医疗机构承担(dan)所开具处方合规性的主体责任。鼓励家庭医生(sheng)为签约(yue)居民开具外配药品处方，通过医保电(dian)子处方平台流转至定点(dian)零(ling)售药店购药。

（七）督(du)促(cu)定点(dian)零(ling)售药店加强处方查验。定点(dian)零(ling)售药店应认真(zhen)查验参保患者身份和处方信息，认真(zhen)核查处方的真(zhen)实性、合法性、规范性、适宜性，按照相关规定和协议提供购药服务。依据互联网(wang)医院电(dian)子处方配药的，处方须为我省医保医师开具方可纳(na)入统(tong)筹基金报销范围。具备使用统(tong)筹基金资质的医疗机构所开具的流转处方，方可纳(na)入统(tong)筹报销。出售中药饮片并纳(na)入统(tong)筹报销的，须提供由(you)具有中医执业资质的医师在医保定点(dian)医疗机构内开具的处方，并经中药执业药师审方。

三、加强定点(dian)零(ling)售药店价格管理(li)

（八）落实价格政策规定。定点(dian)零(ling)售药店销售医保目录内药品，销售价格参考省医保信息平台招采管理(li)系统(tong)挂网(wang)价格协议约(yue)定。医保目录外药品销售价格按照公平、合理(li)、诚实信用和质价相符原则确定，一定时期内保持价格稳定。集采中选药品鼓励按中选价格销售，也可以(yi)按照有关规定在集采中选价基础上顺加不超15%销售。落实明码标价，集采中选药品双标签公示中选价格和销售价格。支持定点(dian)零(ling)售药店申请省医保信息平台药品和医用耗材招采管理(li)系统(tong)账号，实行(xing)上网(wang)采购，可实时查询(xun)挂网(wang)价格。

（九）加强价格比较监测。各地医保部门应积(ji)极推广应用定点(dian)零(ling)售药店公开比价程序，发(fa)动(dong)参保人员踊跃使用，发(fa)挥比价程序对(dui)药店定价的引导(dao)作用。建立定点(dian)零(ling)售药店医保药品量价比较指数，合理(li)确定年度(du)量价比较指数监测值(zhi)，对(dui)医保药品整体价格高于比较指数监测值(zhi)的定点(dian)零(ling)售药店，梯度(du)引导(dao)其整体价格趋于合理(li)。通过抓取(qu)医保药品实际交易价格，参考平台挂网(wang)价格、互联网(wang)药店价格，实施智能大数据监测，及时发(fa)现和处置异常价格；定期分析定点(dian)零(ling)售药店价格情况，分类排查交易结算金额排名靠(kao)前的西药和中成药，形成价格风险品种，开展核查处置。

四、加强医保信息系统(tong)支撑

（十）严格做(zuo)好定点(dian)零(ling)售药店信息系统(tong)对(dui)接。定点(dian)零(ling)售药店应按照国家医疗保障局(ju)要求，贯彻落实全国统(tong)一的医保业务编码标准，按照信息系统(tong)接口标准完成接口改造(zao)，做(zuo)到真(zhen)实、全面、准确、实时上传医保结算费(fei)用明细、电(dian)子票据、药品追溯码及进销存（含药品名称(cheng)、规格、剂型、厂(chang)家、最小计量及最小包装单(dan)位支付价、批次、有效期等信息）等全量数据信息，支持医保码全流程应用，正(zheng)确接收、保存和上传各种类型处方信息。未能满足上述信息系统(tong)相关要求的零(ling)售药店，不得纳(na)入新增定点(dian)；已纳(na)入的定点(dian)零(ling)售药店2025年6月30日前（药品追溯码上传3月31日前）未能完成改造(zao)和未经医保部门验收合格的，一律暂停(ting)医保结算（含个(ge)人账户结算），直至验收合格方可重启。

（十一）加强医保信息系统(tong)审核校验。及时开发(fa)医保信息系统(tong)审核校验功能，使用统(tong)筹基金报销的购药行(xing)为应对(dui)开具处方医疗机构及医师是否(fou)符合要求、开具药品是否(fou)符合医保规范等情形进行(xing)校验，校验不通过的不纳(na)入医保结算范围。各地医保部门可拓展审核校验规则，减少定点(dian)零(ling)售药店违规行(xing)为。

五(wu)、全面加强定点(dian)零(ling)售药店医保协议管理(li)和基金监管

（十二）规范定点(dian)零(ling)售药店协议管理(li)。各地医保部门应将配药行(xing)为规范、流转处方规定、信息系统(tong)对(dui)接、资料留存备查、全程追溯扫码、价格管理(li)等要求纳(na)入协议管理(li)范围，并加强日常检查和专项巡(xun)查，落实有关规定的情况要与(yu)资金拨付、年度(du)考核挂钩。不符合相关要求、不落实管理(li)规定的不得纳(na)入定点(dian)，已经纳(na)入的定点(dian)零(ling)售药店应协商解除协议。

（十三）强化(hua)定点(dian)零(ling)售药店自我管理(li)主体责任。定点(dian)零(ling)售药店应及时建立健全事(shi)前提醒工作管理(li)制度(du)，借助高科技手段，配合医保部门做(zuo)好源头治理(li)工作，努力做(zuo)到防患于未然，确保医保基金安全高效、合理(li)使用。要全面推进药品追溯扫码，定点(dian)零(ling)售药店要落实“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”要求，助推药品信息化(hua)追溯监管体系建设。

（十四）不断提升智能审核水(shui)平。各级医保经办机构应根据违法违规违约(yue)使用医保基金行(xing)为的变(bian)化(hua)情况，依据《湖南省医疗保障基金智能审核和监控规则库知识库建设应用管理(li)暂行(xing)办法》，对(dui)“两库”内容及时维护、更新，并对(dui)定点(dian)零(ling)售药店申报的费(fei)用实行(xing)智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。

（十五(wu)）加快(kuai)构建以(yi)信用为基础的新型监管机制。贯彻落实医保支付资格管理(li)制度(du)，全面开展定点(dian)零(ling)售药店医保信用评价工作，强化(hua)医保信用分级分类监管。加大诚信典范宣传力度(du)和失信案(an)例(li)曝光力度(du)。加强医保违约(yue)失信认定工作，依法依规采取(qu)联合惩戒措(cuo)施。

（十六(liu)）严厉打击欺诈骗保行(xing)为。聚焦虚构医药服务项目、药品串换、协助冒名购药或倒卖医保药品等欺诈骗保行(xing)为，持续开展大数据分析和线索核查，加强与(yu)公安、药监、审计等部门协同(tong)，合力加强对(dui)定点(dian)零(ling)售药店欺诈骗保行(xing)为的打击力度(du)。

各地医保部门要认真(zhen)履行(xing)医保基金监管主体责任，源头治理(li)、堵塞漏洞、健全机制，全面规范定点(dian)零(ling)售药店管理(li)，确保医保基金安全平稳运行(xing)。同(tong)时，要充分考虑(lu)群众就医购药实际情况，努力提供更加便捷的医药服务，在规范管理(li)的前提下满足群众购药需求。

本通知自印(yin)发(fa)之日起执行(xing)。既往关于定点(dian)零(ling)售药店管理(li)相关要求与(yu)本通知不一致的，以(yi)本通知为准。

来源|观察者网(wang)