一、加强医保定点零(ling)售药店资(zi)源规划和纳入退出管理

(一)分类加强医保资(zi)源规划。各市州医保局以县市区为单(dan)位，按照开通(tong)医保个账支付、开展职工门(men)诊统(tong)筹、开通(tong)其他医保统(tong)筹业务3个类别，在全面(mian)摸底掌握已有定点药店数量、定点药店布局、常住人口(kou)数、疾病谱、既往患者情(qing)况、医保基金运行等方面(mian)情(qing)况的基础上，分类探索制定存量管理办法和增(zeng)量规划。鼓励(li)各地细(xi)化(hua)探索分类管理办法，资(zi)源相对过剩地区、职工医保基金当期(qi)亏损地区不得新增(zeng)定点药店。

(二)更好(hao)落实便民要求。各地医保部门(men)应着眼群众就(jiu)医购药需求，着力强化(hua)便民利(li)民服(fu)务，开通(tong)职工门(men)诊统(tong)筹或其他医保统(tong)筹业务药店应严格根(gen)据资(zi)源配置(zhi)规划要求，在药店自愿申请(qing)、医保部门(men)严格评估(gu)的基础上，动(dong)态调整定点药店数量，满足群众购药需求。原则(ze)上，城区每个街道办事处范围内应至(zhi)少有1家门(men)诊统(tong)筹药店和1家门(men)诊慢特病药店(含1家药店同时开通(tong)以上两项业务)，每个县市区范围内至(zhi)少有1家“双通(tong)道”药店。开通(tong)个人账户、门(men)诊统(tong)筹、门(men)诊慢特病、“双通(tong)道”等业务的定点零(ling)售药店应开通(tong)同城同业务范围异地直接(jie)结算(suan)，确保为患者提供便捷服(fu)务。

(三)严格落实退出机(ji)制。各地医保部门(men)要严格落实医保定点机(ji)构解除协议以及行政处罚的有关(guan)规定，对包(bao)括但不限于(yu)以弄虚作假等不正当手段申请(qing)取得定点，采用伪造(zao)变造(zao)票据账目、伪造(zao)处方或费用清单(dan)等方式骗取医保基金，串换(huan)或倒卖(mai)药品套取医保基金，存在重(zhong)大(da)违法违规行为且可能造(zao)成医疗保障基金重(zhong)大(da)损失等情(qing)形的，要及时按规定解除协议并向社会公示，适用行政处罚情(qing)形的要落实行政处罚，不得以协议处理代替(ti)行政处罚。

二、规范定点零(ling)售药店购药处方

(四)加快医保药品电子处方流转。定点医药机(ji)构要积极主(zhu)动(dong)做好(hao)全省医保电子处方流转平台的对接(jie)工作，定点医疗机(ji)构在完成外配电子处方流转的前提下推进院(yuan)内电子处方的全量对接(jie)上传工作，外配电子处方流转前须由医疗机(ji)构药师完成审方。具备资(zi)质(zhi)的定点零(ling)售药店在参(can)保患者授权基础上下载处方，经药店药师再次审方后进行药品调剂和联网结算(suan)报(bao)销(xiao)。

(五)规范互联网医保定点医院(yuan)处方行为。严格执行互联网医院(yuan)管理有关(guan)要求，市级统(tong)筹地区经办机(ji)构应与向定点零(ling)售药店流转处方的互联网医院(yuan)所依托的实体医疗机(ji)构统(tong)一签订补(bu)充协议并向社会公布，依托的实体医疗机(ji)构原则(ze)上应为二级及以上医疗机(ji)构，并承担相应管理责任；因(yin)互联网医院(yuan)违规被解除补(bu)充协议的，原则(ze)上同步解除实体医疗机(ji)构医保定点协议。需跨市州提供处方流转服(fu)务的互联网医院(yuan)，须经定点零(ling)售药店所在地市级经办机(ji)构同意，报(bao)省医保中心审定并由省医保中心统(tong)一公布。未经公布的互联网医院(yuan)，其电子处方不得作为纳入统(tong)筹报(bao)销(xiao)的依据。互联网医院(yuan)须按规定接(jie)入省医保电子处方中心并进行电子处方流转，处方行为须严格执行《关(guan)于(yu)印发互联网诊疗管理办法(试(shi)行)等3个文件的通(tong)知》(国卫医发〔2018〕25号)和《关(guan)于(yu)印发〈互联网诊疗监管细(xi)则(ze)(试(shi)行)〉的通(tong)知》(国卫医发〔2022〕2号)等有关(guan)规定，应与患者或患者家属进行有效、充分的沟通(tong)问诊，严禁使用人工智能等自动(dong)生(sheng)成处方。

(六)支持片区药店医院(yuan)加强协作。鼓励(li)和支持片区内的定点零(ling)售药店与定点基层医疗机(ji)构建立(li)紧密合作关(guan)系，共同提升医疗服(fu)务水平和药品处方流转效率，定点基层医疗机(ji)构承担所开具处方合规性的主(zhu)体责任。鼓励(li)家庭医生(sheng)为签约居民开具外配药品处方，通(tong)过医保电子处方平台流转至(zhi)定点零(ling)售药店购药。

(七(qi))督(du)促定点零(ling)售药店加强处方查验。定点零(ling)售药店应认真查验参(can)保患者身份和处方信息，认真核查处方的真实性、合法性、规范性、适宜性，按照相关(guan)规定和协议提供购药服(fu)务。依据互联网医院(yuan)电子处方配药的，处方须为我省医保医师开具方可纳入统(tong)筹基金报(bao)销(xiao)范围。具备使用统(tong)筹基金资(zi)质(zhi)的医疗机(ji)构所开具的流转处方，方可纳入统(tong)筹报(bao)销(xiao)。出售中药饮片并纳入统(tong)筹报(bao)销(xiao)的，须提供由具有中医执业资(zi)质(zhi)的医师在医保定点医疗机(ji)构内开具的处方，并经中药执业药师审方。

三、加强定点零(ling)售药店价格管理

(八)落实价格政策规定。定点零(ling)售药店销(xiao)售医保目录内药品，销(xiao)售价格参(can)考省医保信息平台招采管理系统(tong)挂(gua)网价格协议约定。医保目录外药品销(xiao)售价格按照公平、合理、诚实信用和质(zhi)价相符原则(ze)确定，一定时期(qi)内保持价格稳定。集采中选药品鼓励(li)按中选价格销(xiao)售，也可以按照有关(guan)规定在集采中选价基础上顺加不超15%销(xiao)售。落实明码标价，集采中选药品双标签公示中选价格和销(xiao)售价格。支持定点零(ling)售药店申请(qing)省医保信息平台药品和医用耗材招采管理系统(tong)账号，实行上网采购，可实时查询挂(gua)网价格。

(九)加强价格比较监测。各地医保部门(men)应积极推广应用定点零(ling)售药店公开比价程序，发动(dong)参(can)保人员(yuan)踊跃使用，发挥比价程序对药店定价的引(yin)导作用。建立(li)定点零(ling)售药店医保药品量价比较指(zhi)数，合理确定年度量价比较指(zhi)数监测值(zhi)，对医保药品整体价格高于(yu)比较指(zhi)数监测值(zhi)的定点零(ling)售药店，梯度引(yin)导其整体价格趋于(yu)合理。通(tong)过抓取医保药品实际交易价格，参(can)考平台挂(gua)网价格、互联网药店价格，实施智能大(da)数据监测，及时发现和处置(zhi)异常价格;定期(qi)分析定点零(ling)售药店价格情(qing)况，分类排查交易结算(suan)金额排名靠前的西药和中成药，形成价格风险品种，开展核查处置(zhi)。

四、加强医保信息系统(tong)支撑(cheng)

(十)严格做好(hao)定点零(ling)售药店信息系统(tong)对接(jie)。定点零(ling)售药店应按照国家医疗保障局要求，贯彻落实全国统(tong)一的医保业务编码标准，按照信息系统(tong)接(jie)口(kou)标准完成接(jie)口(kou)改造(zao)，做到(dao)真实、全面(mian)、准确、实时上传医保结算(suan)费用明细(xi)、电子票据、药品追溯码及进销(xiao)存(含药品名称、规格、剂型、厂家、最小计量及最小包(bao)装单(dan)位支付价、批次、有效期(qi)等信息)等全量数据信息，支持医保码全流程应用，正确接(jie)收、保存和上传各种类型处方信息。未能满足上述信息系统(tong)相关(guan)要求的零(ling)售药店，不得纳入新增(zeng)定点;已纳入的定点零(ling)售药店2025年6月(yue)30日前(药品追溯码上传3月(yue)31日前)未能完成改造(zao)和未经医保部门(men)验收合格的，一律暂(zan)停医保结算(suan)(含个人账户结算(suan))，直至(zhi)验收合格方可重(zhong)启。

(十一)加强医保信息系统(tong)审核校验。及时开发医保信息系统(tong)审核校验功能，使用统(tong)筹基金报(bao)销(xiao)的购药行为应对开具处方医疗机(ji)构及医师是否符合要求、开具药品是否符合医保规范等情(qing)形进行校验，校验不通(tong)过的不纳入医保结算(suan)范围。各地医保部门(men)可拓展审核校验规则(ze)，减少定点零(ling)售药店违规行为。

五、全面(mian)加强定点零(ling)售药店医保协议管理和基金监管

(十二)规范定点零(ling)售药店协议管理。各地医保部门(men)应将配药行为规范、流转处方规定、信息系统(tong)对接(jie)、资(zi)料留存备查、全程追溯扫码、价格管理等要求纳入协议管理范围，并加强日常检查和专项巡(xun)查，落实有关(guan)规定的情(qing)况要与资(zi)金拨付、年度考核挂(gua)钩。不符合相关(guan)要求、不落实管理规定的不得纳入定点，已经纳入的定点零(ling)售药店应协商解除协议。

(十三)强化(hua)定点零(ling)售药店自我管理主(zhu)体责任。定点零(ling)售药店应及时建立(li)健(jian)全事前提醒(xing)工作管理制度，借助高科技手段，配合医保部门(men)做好(hao)源头治理工作，努力做到(dao)防患于(yu)未然，确保医保基金安全高效、合理使用。要全面(mian)推进药品追溯扫码，定点零(ling)售药店要落实“应采尽采、应扫尽扫、能接(jie)尽接(jie)”要求，助推药品信息化(hua)追溯监管体系建设。

(十四)不断(duan)提升智能审核水平。各级医保经办机(ji)构应根(gen)据违法违规违约使用医保基金行为的变化(hua)情(qing)况，依据《湖南省医疗保障基金智能审核和监控规则(ze)库(ku)知识库(ku)建设应用管理暂(zan)行办法》，对“两库(ku)”内容及时维护、更新，并对定点零(ling)售药店申报(bao)的费用实行智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线(xian)。

(十五)加快构建以信用为基础的新型监管机(ji)制。贯彻落实医保支付资(zi)格管理制度，全面(mian)开展定点零(ling)售药店医保信用评价工作，强化(hua)医保信用分级分类监管。加大(da)诚信典(dian)范宣传力度和失信案例曝光力度。加强医保违约失信认定工作，依法依规采取联合惩戒措(cuo)施。

(十六)严厉打(da)击欺诈骗保行为。聚焦虚构医药服(fu)务项目、药品串换(huan)、协助冒名购药或倒卖(mai)医保药品等欺诈骗保行为，持续开展大(da)数据分析和线(xian)索核查，加强与公安、药监、审计等部门(men)协同，合力加强对定点零(ling)售药店欺诈骗保行为的打(da)击力度。

各地医保部门(men)要认真履行医保基金监管主(zhu)体责任，源头治理、堵塞漏洞、健(jian)全机(ji)制，全面(mian)规范定点零(ling)售药店管理，确保医保基金安全平稳运行。同时，要充分考虑群众就(jiu)医购药实际情(qing)况，努力提供更加便捷的医药服(fu)务，在规范管理的前提下满足群众购药需求。

本通(tong)知自印发之(zhi)日起执行。既往关(guan)于(yu)定点零(ling)售药店管理相关(guan)要求与本通(tong)知不一致(zhi)的，以本通(tong)知为准。

湖南省医疗保障局

2025年2月(yue)11日