一、加强医保定(ding)点零售药店资源规划和纳入退(tui)出管理

(一)分类(lei)加强医保资源规划。各市州医保局(ju)以县市区为单位，按(an)照开通(tong)医保个账支付、开展职(zhi)工门诊统筹、开通(tong)其他医保统筹业务(wu)3个类(lei)别，在全面摸底掌握已(yi)有定(ding)点药店数量、定(ding)点药店布局(ju)、常住人口数、疾病谱、既往患者情况、医保基金运行等方面情况的基础上，分类(lei)探(tan)索制定(ding)存(cun)量管理办法和增量规划。鼓励各地细化探(tan)索分类(lei)管理办法，资源相对过剩地区、职(zhi)工医保基金当期亏损地区不得新增定(ding)点药店。

(二)更(geng)好(hao)落(luo)实便民要求(qiu)。各地医保部门应着眼群(qun)众就医购药需求(qiu)，着力强化便民利民服务(wu)，开通(tong)职(zhi)工门诊统筹或其他医保统筹业务(wu)药店应严格根据资源配置规划要求(qiu)，在药店自愿申(shen)请、医保部门严格评估的基础上，动态(tai)调整定(ding)点药店数量，满足群(qun)众购药需求(qiu)。原则上，城区每个街道(dao)办事(shi)处范(fan)围内应至(zhi)少有1家(jia)门诊统筹药店和1家(jia)门诊慢特病药店(含1家(jia)药店同时开通(tong)以上两项业务(wu))，每个县市区范(fan)围内至(zhi)少有1家(jia)“双通(tong)道(dao)”药店。开通(tong)个人账户、门诊统筹、门诊慢特病、“双通(tong)道(dao)”等业务(wu)的定(ding)点零售药店应开通(tong)同城同业务(wu)范(fan)围异地直(zhi)接结算，确保为患者提(ti)供便捷服务(wu)。

(三)严格落(luo)实退(tui)出机制。各地医保部门要严格落(luo)实医保定(ding)点机构解除协议以及(ji)行政处罚(fa)的有关规定(ding)，对包括但(dan)不限于以弄(nong)虚(xu)作假等不正当手(shou)段申(shen)请取得定(ding)点，采用伪造(zao)变造(zao)票据账目、伪造(zao)处方或费用清单等方式骗取医保基金，串换或倒(dao)卖药品套取医保基金，存(cun)在重大违法违规行为且可(ke)能造(zao)成医疗(liao)保障基金重大损失等情形的，要及(ji)时按(an)规定(ding)解除协议并向社会(hui)公示，适用行政处罚(fa)情形的要落(luo)实行政处罚(fa)，不得以协议处理代(dai)替行政处罚(fa)。

二、规范(fan)定(ding)点零售药店购药处方

(四)加快医保药品电子处方流转。定(ding)点医药机构要积极主(zhu)动做好(hao)全省医保电子处方流转平(ping)台的对接工作，定(ding)点医疗(liao)机构在完(wan)成外(wai)配电子处方流转的前提(ti)下推进院内电子处方的全量对接上传(chuan)工作，外(wai)配电子处方流转前须由医疗(liao)机构药师完(wan)成审方。具备资质(zhi)的定(ding)点零售药店在参(can)保患者授权基础上下载处方，经药店药师再(zai)次审方后进行药品调剂和联网结算报销。

(五)规范(fan)互联网医保定(ding)点医院处方行为。严格执(zhi)行互联网医院管理有关要求(qiu)，市级统筹地区经办机构应与向定(ding)点零售药店流转处方的互联网医院所依托的实体医疗(liao)机构统一签订补充协议并向社会(hui)公布，依托的实体医疗(liao)机构原则上应为二级及(ji)以上医疗(liao)机构，并承(cheng)担相应管理责任；因互联网医院违规被解除补充协议的，原则上同步解除实体医疗(liao)机构医保定(ding)点协议。需跨市州提(ti)供处方流转服务(wu)的互联网医院，须经定(ding)点零售药店所在地市级经办机构同意(yi)，报省医保中心审定(ding)并由省医保中心统一公布。未经公布的互联网医院，其电子处方不得作为纳入统筹报销的依据。互联网医院须按(an)规定(ding)接入省医保电子处方中心并进行电子处方流转，处方行为须严格执(zhi)行《关于印发互联网诊疗(liao)管理办法(试行)等3个文件的通(tong)知》(国(guo)卫医发〔2018〕25号)和《关于印发〈互联网诊疗(liao)监管细则(试行)〉的通(tong)知》(国(guo)卫医发〔2022〕2号)等有关规定(ding)，应与患者或患者家(jia)属进行有效、充分的沟通(tong)问诊，严禁使用人工智(zhi)能等自动生(sheng)成处方。

(六(liu))支持片区药店医院加强协作。鼓励和支持片区内的定(ding)点零售药店与定(ding)点基层医疗(liao)机构建(jian)立紧密合作关系(xi)，共同提(ti)升医疗(liao)服务(wu)水平(ping)和药品处方流转效率，定(ding)点基层医疗(liao)机构承(cheng)担所开具处方合规性的主(zhu)体责任。鼓励家(jia)庭医生(sheng)为签约居民开具外(wai)配药品处方，通(tong)过医保电子处方平(ping)台流转至(zhi)定(ding)点零售药店购药。

(七)督(du)促(cu)定(ding)点零售药店加强处方查验。定(ding)点零售药店应认真(zhen)查验参(can)保患者身份和处方信息，认真(zhen)核查处方的真(zhen)实性、合法性、规范(fan)性、适宜性，按(an)照相关规定(ding)和协议提(ti)供购药服务(wu)。依据互联网医院电子处方配药的，处方须为我省医保医师开具方可(ke)纳入统筹基金报销范(fan)围。具备使用统筹基金资质(zhi)的医疗(liao)机构所开具的流转处方，方可(ke)纳入统筹报销。出售中药饮(yin)片并纳入统筹报销的，须提(ti)供由具有中医执(zhi)业资质(zhi)的医师在医保定(ding)点医疗(liao)机构内开具的处方，并经中药执(zhi)业药师审方。

三、加强定(ding)点零售药店价(jia)格管理

(八)落(luo)实价(jia)格政策规定(ding)。定(ding)点零售药店销售医保目录内药品，销售价(jia)格参(can)考省医保信息平(ping)台招采管理系(xi)统挂网价(jia)格协议约定(ding)。医保目录外(wai)药品销售价(jia)格按(an)照公平(ping)、合理、诚实信用和质(zhi)价(jia)相符原则确定(ding)，一定(ding)时期内保持价(jia)格稳定(ding)。集采中选药品鼓励按(an)中选价(jia)格销售，也可(ke)以按(an)照有关规定(ding)在集采中选价(jia)基础上顺加不超(chao)15%销售。落(luo)实明(ming)码标价(jia)，集采中选药品双标签公示中选价(jia)格和销售价(jia)格。支持定(ding)点零售药店申(shen)请省医保信息平(ping)台药品和医用耗材招采管理系(xi)统账号，实行上网采购，可(ke)实时查询挂网价(jia)格。

(九)加强价(jia)格比较(jiao)监测。各地医保部门应积极推广应用定(ding)点零售药店公开比价(jia)程序，发动参(can)保人员(yuan)踊(yong)跃使用，发挥比价(jia)程序对药店定(ding)价(jia)的引导作用。建(jian)立定(ding)点零售药店医保药品量价(jia)比较(jiao)指数，合理确定(ding)年度量价(jia)比较(jiao)指数监测值，对医保药品整体价(jia)格高于比较(jiao)指数监测值的定(ding)点零售药店，梯度引导其整体价(jia)格趋于合理。通(tong)过抓取医保药品实际交易价(jia)格，参(can)考平(ping)台挂网价(jia)格、互联网药店价(jia)格，实施智(zhi)能大数据监测，及(ji)时发现(xian)和处置异常价(jia)格;定(ding)期分析定(ding)点零售药店价(jia)格情况，分类(lei)排查交易结算金额排名靠前的西(xi)药和中成药，形成价(jia)格风险品种，开展核查处置。

四、加强医保信息系(xi)统支撑

(十)严格做好(hao)定(ding)点零售药店信息系(xi)统对接。定(ding)点零售药店应按(an)照国(guo)家(jia)医疗(liao)保障局(ju)要求(qiu)，贯彻落(luo)实全国(guo)统一的医保业务(wu)编码标准，按(an)照信息系(xi)统接口标准完(wan)成接口改(gai)造(zao)，做到(dao)真(zhen)实、全面、准确、实时上传(chuan)医保结算费用明(ming)细、电子票据、药品追溯码及(ji)进销存(cun)(含药品名称、规格、剂型、厂家(jia)、最小计量及(ji)最小包装单位支付价(jia)、批次、有效期等信息)等全量数据信息，支持医保码全流程应用，正确接收、保存(cun)和上传(chuan)各种类(lei)型处方信息。未能满足上述信息系(xi)统相关要求(qiu)的零售药店，不得纳入新增定(ding)点;已(yi)纳入的定(ding)点零售药店2025年6月30日前(药品追溯码上传(chuan)3月31日前)未能完(wan)成改(gai)造(zao)和未经医保部门验收合格的，一律暂停医保结算(含个人账户结算)，直(zhi)至(zhi)验收合格方可(ke)重启。

(十一)加强医保信息系(xi)统审核校验。及(ji)时开发医保信息系(xi)统审核校验功能，使用统筹基金报销的购药行为应对开具处方医疗(liao)机构及(ji)医师是否符合要求(qiu)、开具药品是否符合医保规范(fan)等情形进行校验，校验不通(tong)过的不纳入医保结算范(fan)围。各地医保部门可(ke)拓展审核校验规则，减少定(ding)点零售药店违规行为。

五、全面加强定(ding)点零售药店医保协议管理和基金监管

(十二)规范(fan)定(ding)点零售药店协议管理。各地医保部门应将(jiang)配药行为规范(fan)、流转处方规定(ding)、信息系(xi)统对接、资料留存(cun)备查、全程追溯扫(sao)码、价(jia)格管理等要求(qiu)纳入协议管理范(fan)围，并加强日常检查和专项巡查，落(luo)实有关规定(ding)的情况要与资金拨付、年度考核挂钩。不符合相关要求(qiu)、不落(luo)实管理规定(ding)的不得纳入定(ding)点，已(yi)经纳入的定(ding)点零售药店应协商(shang)解除协议。

(十三)强化定(ding)点零售药店自我管理主(zhu)体责任。定(ding)点零售药店应及(ji)时建(jian)立健全事(shi)前提(ti)醒工作管理制度，借(jie)助(zhu)高科技手(shou)段，配合医保部门做好(hao)源头治理工作，努力做到(dao)防患于未然，确保医保基金安全高效、合理使用。要全面推进药品追溯扫(sao)码，定(ding)点零售药店要落(luo)实“应采尽(jin)采、应扫(sao)尽(jin)扫(sao)、能接尽(jin)接”要求(qiu)，助(zhu)推药品信息化追溯监管体系(xi)建(jian)设。

(十四)不断提(ti)升智(zhi)能审核水平(ping)。各级医保经办机构应根据违法违规违约使用医保基金行为的变化情况，依据《湖南省医疗(liao)保障基金智(zhi)能审核和监控规则库知识库建(jian)设应用管理暂行办法》，对“两库”内容及(ji)时维护、更(geng)新，并对定(ding)点零售药店申(shen)报的费用实行智(zhi)能审核全覆(fu)盖，严把医保基金安全的第一道(dao)防线。

(十五)加快构建(jian)以信用为基础的新型监管机制。贯彻落(luo)实医保支付资格管理制度，全面开展定(ding)点零售药店医保信用评价(jia)工作，强化医保信用分级分类(lei)监管。加大诚信典范(fan)宣传(chuan)力度和失信案例曝光力度。加强医保违约失信认定(ding)工作，依法依规采取联合惩戒措施。

(十六(liu))严厉(li)打(da)击欺诈骗保行为。聚焦虚(xu)构医药服务(wu)项目、药品串换、协助(zhu)冒名购药或倒(dao)卖医保药品等欺诈骗保行为，持续开展大数据分析和线索核查，加强与公安、药监、审计等部门协同，合力加强对定(ding)点零售药店欺诈骗保行为的打(da)击力度。

各地医保部门要认真(zhen)履行医保基金监管主(zhu)体责任，源头治理、堵塞(sai)漏洞、健全机制，全面规范(fan)定(ding)点零售药店管理，确保医保基金安全平(ping)稳运行。同时，要充分考虑群(qun)众就医购药实际情况，努力提(ti)供更(geng)加便捷的医药服务(wu)，在规范(fan)管理的前提(ti)下满足群(qun)众购药需求(qiu)。

本通(tong)知自印发之日起执(zhi)行。既往关于定(ding)点零售药店管理相关要求(qiu)与本通(tong)知不一致的，以本通(tong)知为准。

湖南省医疗(liao)保障局(ju)

2025年2月11日