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随着国家持续推进(jin)药品集中带量采购与DRG/DIP医保支(zhi)付改革纵(zong)深落地，原研药及创(chuang)新药临床应用可及性问题(ti)持续引发(fa)社会热议。在此背景下(xia)，商业健康(kang)保险作为多层次医疗保障(zhang)体系的(de)关键支(zhi)柱，其补充价值与资源整合功(gong)能被赋予更高期待。
由中再寿险、镁信健康(kang)及波士顿咨询公(gong)司联合编写的(de)《中国创(chuang)新药械(xie)多元支(zhi)付白皮书（2025）》（以下(xia)简称报告）显示，商业健康(kang)险对(dui)于创(chuang)新药械(xie)的(de)保障(zhang)已经进(jin)行了(le)诸多有益的(de)探索，形成了(le)完善的(de)产品条线的(de)保障(zhang)框架，包括普惠保险、百万医疗险、中端(duan)医疗险、高端(duan)医疗保险等，可以根据消费者保障(zhang)需求和支(zhi)付意愿提供不同层次服(fu)务保障(zhang)。报告估算(suan)了(le)2024年商业健康(kang)险针对(dui)创(chuang)新药械(xie)的(de)总(zong)赔(pei)付额约为124亿元，该支(zhi)付规(gui)模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。
《每日(ri)经济新闻》记(ji)者了(le)解到，中国保险行业协会近期牵(qian)头召开专项(xiang)研讨会，组织头部险企共(gong)商商业健康(kang)险药品目(mu)录标准化建设路径。此次会议标志着行业将(jiang)从分(fen)散化的(de)产品创(chuang)新阶段，向建立(li)基础性目(mu)录框架的(de)体系化阶段进(jin)阶。未来通过建立(li)分(fen)级目(mu)录管理、动态调整机制及疗效价值评(ping)估模型，有望形成“基础目(mu)录保普惠、扩展目(mu)录促创(chuang)新”的(de)良(liang)性生态。
在业内看来，目(mu)录体系建设仅是商业健康(kang)险深化供给(gei)侧改革的(de)序幕，伴(ban)随数据互联、支(zhi)付创(chuang)新等配套机制的(de)完善，行业将(jiang)进(jin)入高质量发(fa)展新周期。
商保助力创(chuang)新药发(fa)展，去(qu)年支(zhi)付总(zong)额124亿元
随着医疗技术的(de)不断进(jin)步和创(chuang)新药的(de)不断涌现，人民群(qun)众对(dui)高质量医疗服(fu)务的(de)需求也日(ri)益增长，创(chuang)新药的(de)高昂价格往往成为消费者获取高质量治疗的(de)一(yi)大障(zhang)碍。
在全球经验下(xia)，创(chuang)新医药产业以直接或间接的(de)方式进(jin)行与保险产业的(de)融合，尤其是参与商业健康(kang)险的(de)风险共(gong)担(dan)，进(jin)而提升(sheng)保险支(zhi)付效率，进(jin)一(yi)步降(jiang)低患者负担(dan)，实现医—药—险—患的(de)多方共(gong)赢。
中国商业健康(kang)险支(zhi)持创(chuang)新药械(xie)发(fa)展的(de)现状如何呢？上述(shu)报告估算(suan)，2024年商业健康(kang)险针对(dui)创(chuang)新药械(xie)的(de)总(zong)赔(pei)付额约为124亿元，该支(zhi)付规(gui)模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。
截至目(mu)前，商业健康(kang)险对(dui)于创(chuang)新药械(xie)的(de)保障(zhang)已经进(jin)行了(le)诸多有益的(de)探索，形成了(le)完善的(de)产品条线的(de)保障(zhang)框架，包括普惠保险、百万医疗险、中端(duan)医疗险和高端(duan)医疗保险等，可以根据消费者保障(zhang)需求和支(zhi)付意愿提供不同层次服(fu)务保障(zhang)。
伴(ban)随中等收入群(qun)体的(de)不断壮大，人们对(dui)于先进(jin)的(de)医疗及药械(xie)服(fu)务具有更高的(de)认知和更强的(de)有效需求，保险行业重点关注中端(duan)医疗险、带病(bing)体保险的(de)产品创(chuang)新以满足消费者需求。
“医保是人民的(de)兜底保障(zhang)，主打保基本、广覆盖，而商业保险基于市场需求定价，遵循(xun)对(dui)价、双方自愿的(de)原则(ze)，让客(ke)户可以根据自身支(zhi)付意愿和保障(zhang)需求来选择。”平安健康(kang)险相(xiang)关负责(ze)人在受访时对(dui)《每日(ri)经济新闻》记(ji)者表示。
构建全覆盖、多层次的(de)药品目(mu)录，打通创(chuang)新药使用堵点
为了(le)破解“商业医疗保险服(fu)务与群(qun)众需求不匹(pi)配的(de)难题(ti)”这一(yi)难题(ti)，保险业积极推动商业健康(kang)保险药品目(mu)录建设。2月19日(ri)，中国保险行业协会组织召开主题(ti)座谈会，研究商业健康(kang)保险药品目(mu)录工作事(shi)宜(yi)，太平人寿、平安健康(kang)险、人保健康(kang)、中再寿险等行业代表在出席会议后(hou)做出积极表态。
在中再寿险看来，商业健康(kang)险保障(zhang)范围的(de)复杂性较(jiao)高，为降(jiang)低消费者的(de)决策成本以及保险行业和医药健康(kang)的(de)融合难度，应在商业健康(kang)险产品创(chuang)新过程中加强标准化建设，凝聚行业共(gong)识(shi)，形成行业统一(yi)的(de)、满足不同人群(qun)多元化和差异化需求的(de)多层次的(de)商业健康(kang)险药品目(mu)录，作为和创(chuang)新医药健康(kang)产业沟通的(de)桥(qiao)梁和纽带，打通创(chuang)新药使用堵点，加强保险与医药产业端(duan)融合并引入共(gong)付机制，进(jin)一(yi)步提升(sheng)商业医疗险的(de)支(zhi)付效率。
平安健康(kang)险相(xiang)关负责(ze)人认为，商业健康(kang)保险药品目(mu)录建设可推动行业发(fa)展更加标准化、规(gui)范化、专业化。商业健康(kang)险企业可在基准目(mu)录清单之上进(jin)行延展，能够帮助客(ke)户层面能够更好认知或者理解商业健康(kang)险产品条款，有助于公(gong)司降(jiang)低后(hou)续资诉管理问题(ti)；目(mu)录内嵌于商业健康(kang)保险产品设计中，也是产品保障(zhang)和可持续经营管理的(de)重要部分(fen)。
“有些客(ke)户希望保障(zhang)覆盖所有药品，可以选择高端(duan)险，另一(yi)些客(ke)户想要一(yi)定药品覆盖，但是仅接受支(zhi)付百元的(de)价格，可以选择百万医疗险。具体将(jiang)何种(zhong)药品纳入商业健康(kang)保险药品目(mu)录清单的(de)评(ping)判过程中行业将(jiang)坚(jian)持公(gong)开、公(gong)正、透明的(de)原则(ze)，保留负面清单权利，真正将(jiang)高价值的(de)、经得起市场检验的(de)、百姓需要的(de)药品纳入，提升(sheng)好药、好疗法的(de)可及性。”平安健康(kang)险相(xiang)关负责(ze)人表示，商业健康(kang)保险药品目(mu)录建设需要全覆盖、多层次，让消费者拥有更加自由的(de)选择权。
“我们期望商业健康(kang)保险药品目(mu)录未来能够突(tu)破社会保险的(de)药品限制，扩展覆盖至境内外药监局审批上市的(de)所有药品（保留负面清单权利）的(de)状态。我们期望建立(li)ABCDE这样一(yi)个目(mu)录体系，举例而言，A可能是最窄的(de)覆盖范围，比如惠民保；B可能是满足大众更多药品需求的(de)百万医疗险，如平安e生保2025可覆盖200余种(zhong)特药；再往上就是中端(duan)、高端(duan)医疗险，如平安健康(kang)险颐享系列基本可以覆盖到全球范围内的(de)特药、创(chuang)新药。”其表示。
平安健康(kang)险相(xiang)关负责(ze)人还表示，商业健康(kang)保险药品目(mu)录将(jiang)内嵌于商业健康(kang)多层次的(de)保险产品设计中，在基本目(mu)录体系和目(mu)录框架之下(xia)根据消费者的(de)多样化、个性化保障(zhang)需求以及支(zhi)付意愿进(jin)行细(xi)分(fen)，如按业务类型划(hua)分(fen)在普惠、中高端(duan)产品中提供不同药品覆盖范围，或在少儿、成年、老(lao)年等细(xi)分(fen)人群(qun)提供适配的(de)健康(kang)保障(zhang)或用药选择，充分(fen)给(gei)到不同消费者服(fu)务选择权。
“此次会议标志着行业将(jiang)从分(fen)散化的(de)产品创(chuang)新阶段，向建立(li)基础性目(mu)录框架的(de)体系化阶段进(jin)阶。”中再寿险表示，未来通过建立(li)分(fen)级目(mu)录管理、动态调整机制及疗效价值评(ping)估模型，有望形成“基础目(mu)录保普惠、扩展目(mu)录促创(chuang)新”的(de)良(liang)性生态。
医药险协同，行业将(jiang)进(jin)入高质量发(fa)展新周期
商业健康(kang)保险药品目(mu)录建设工作的(de)重要性和必要性已在行业内外形成共(gong)识(shi)。作为商业健康(kang)险和医疗医药产业沟通的(de)重要桥(qiao)梁，药品目(mu)录管理能够帮助保险公(gong)司精准厘(li)定价格，开启药企和商业保险公(gong)司对(dui)话的(de)契机，两者共(gong)同设计风险共(gong)付机制，提升(sheng)健康(kang)险保障(zhang)效率。
作为寿险公(gong)司代表的(de)太平人寿表示，保险行业过去(qu)在构建生命表、疾(ji)病(bing)表等方面积累了(le)丰富经验，也形成了(le)成熟的(de)医疗保险运营体系。公(gong)司有信心通过多方协作，共(gong)同推动商业健康(kang)保险药品目(mu)录建设。
平安健康(kang)险相(xiang)关负责(ze)人表示，商业健康(kang)保险药品目(mu)录建设具有系统性、长期性和复杂性的(de)特征。现阶段行业先对(dui)目(mu)录建设工作的(de)核心目(mu)标达成共(gong)识(shi)，逐(zhu)步建立(li)全覆盖、多层次的(de)商业健康(kang)保险药品目(mu)录体系；未来有望将(jiang)目(mu)录逐(zhu)步扩展至康(kang)复管理、医疗器械(xie)及健康(kang)管理服(fu)务等，拓展到多个维度。因此，未来商业健康(kang)险行业将(jiang)与医院、医疗、医药等领(ling)域(yu)保持密切协同。
人保健康(kang)表示，商业健康(kang)保险药品目(mu)录的(de)推出将(jiang)进(jin)一(yi)步加速行业发(fa)展，助力发(fa)挥商业健康(kang)保险专业优势，促进(jin)创(chuang)新药械(xie)的(de)供给(gei)和消费者可及性，帮助消费者看好医、用好药多层次差异化的(de)健康(kang)医疗需求得到满足，推动医、药、险多行业高质量协同发(fa)展。下(xia)一(yi)步，公(gong)司还将(jiang)持续加强大健康(kang)产业链建设，深化与医疗健康(kang)机构合作，强化健康(kang)管理专业能力，助力广大消费者从“被动医疗”向“主动健康(kang)”转变。
当前，健康(kang)险市场呈现显著结(jie)构性变化，聚焦原研药、创(chuang)新药保障(zhang)的(de)中端(duan)医疗险产品迎来爆(bao)发(fa)式增长。在此背景下(xia)中再寿险认为，构建系统化、专业化、动态更新的(de)商业健康(kang)险药品目(mu)录体系，正成为行业突(tu)破服(fu)务同质化困局的(de)核心抓手。通过整合产业链资源实现“医疗+保险+医药”的(de)三方协同，既可为消费者提供更精准的(de)药品保障(zhang)方案，亦可为医药产业创(chuang)新研发(fa)注入持续动能。
“值得关注的(de)是，目(mu)录体系建设仅是商业健康(kang)险深化供给(gei)侧改革的(de)序幕，伴(ban)随数据互联、支(zhi)付创(chuang)新等配套机制完善，行业将(jiang)进(jin)入高质量发(fa)展新周期。”中再寿险称。
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