一、加强医(yi)保定点零售药店资源规划和纳入退出管理(li)

(一)分(fen)类加强医(yi)保资源规划。各市州(zhou)医(yi)保局以县市区为单位，按(an)照开通医(yi)保个账支付(fu)、开展职工门诊(zhen)统筹、开通其他(ta)医(yi)保统筹业务3个类别，在全面摸(mo)底掌握已有定点药店数量、定点药店布局、常住人口数、疾病谱(pu)、既往患者情况、医(yi)保基金运行等方面情况的基础上，分(fen)类探索制定存量管理(li)办法和增量规划。鼓励各地细化探索分(fen)类管理(li)办法，资源相对过剩地区、职工医(yi)保基金当期亏(kui)损地区不得新增定点药店。

(二)更好落实便民要求(qiu)。各地医(yi)保部门应着眼群众就医(yi)购药需求(qiu)，着力强化便民利民服务，开通职工门诊(zhen)统筹或(huo)其他(ta)医(yi)保统筹业务药店应严格根据资源配置规划要求(qiu)，在药店自愿申请、医(yi)保部门严格评估的基础上，动态调整(zheng)定点药店数量，满足群众购药需求(qiu)。原则上，城区每个街道办事处(chu)范围(wei)内应至少有1家门诊(zhen)统筹药店和1家门诊(zhen)慢特病药店(含(han)1家药店同时开通以上两项业务)，每个县市区范围(wei)内至少有1家“双通道”药店。开通个人账户、门诊(zhen)统筹、门诊(zhen)慢特病、“双通道”等业务的定点零售药店应开通同城同业务范围(wei)异地直接结(jie)算，确保为患者提供便捷服务。

(三)严格落实退出机制。各地医(yi)保部门要严格落实医(yi)保定点机构解除协议以及(ji)行政(zheng)处(chu)罚的有关(guan)规定，对包括但不限于以弄虚作假等不正当手(shou)段申请取得定点，采用(yong)伪(wei)造变(bian)造票据账目、伪(wei)造处(chu)方或(huo)费用(yong)清单等方式(shi)骗取医(yi)保基金，串换或(huo)倒卖药品套取医(yi)保基金，存在重大违法违规行为且可能造成医(yi)疗保障基金重大损失等情形的，要及(ji)时按(an)规定解除协议并向社会公示，适用(yong)行政(zheng)处(chu)罚情形的要落实行政(zheng)处(chu)罚，不得以协议处(chu)理(li)代(dai)替行政(zheng)处(chu)罚。

二、规范定点零售药店购药处(chu)方

(四)加快医(yi)保药品电子处(chu)方流转。定点医(yi)药机构要积极主动做好全省(sheng)医(yi)保电子处(chu)方流转平台的对接工作，定点医(yi)疗机构在完成外配电子处(chu)方流转的前(qian)提下(xia)推进院内电子处(chu)方的全量对接上传工作，外配电子处(chu)方流转前(qian)须(xu)由医(yi)疗机构药师完成审方。具备资质的定点零售药店在参保患者授权基础上下(xia)载处(chu)方，经药店药师再次审方后进行药品调剂和联网结(jie)算报销(xiao)。

(五)规范互联网医(yi)保定点医(yi)院处(chu)方行为。严格执行互联网医(yi)院管理(li)有关(guan)要求(qiu)，市级(ji)统筹地区经办机构应与(yu)向定点零售药店流转处(chu)方的互联网医(yi)院所依托(tuo)的实体医(yi)疗机构统一签订补充协议并向社会公布，依托(tuo)的实体医(yi)疗机构原则上应为二级(ji)及(ji)以上医(yi)疗机构，并承担相应管理(li)责任；因互联网医(yi)院违规被解除补充协议的，原则上同步(bu)解除实体医(yi)疗机构医(yi)保定点协议。需跨市州(zhou)提供处(chu)方流转服务的互联网医(yi)院，须(xu)经定点零售药店所在地市级(ji)经办机构同意，报省(sheng)医(yi)保中心审定并由省(sheng)医(yi)保中心统一公布。未经公布的互联网医(yi)院，其电子处(chu)方不得作为纳入统筹报销(xiao)的依据。互联网医(yi)院须(xu)按(an)规定接入省(sheng)医(yi)保电子处(chu)方中心并进行电子处(chu)方流转，处(chu)方行为须(xu)严格执行《关(guan)于印发互联网诊(zhen)疗管理(li)办法(试(shi)行)等3个文件的通知》(国卫医(yi)发〔2018〕25号)和《关(guan)于印发〈互联网诊(zhen)疗监管细则(试(shi)行)〉的通知》(国卫医(yi)发〔2022〕2号)等有关(guan)规定，应与(yu)患者或(huo)患者家属进行有效、充分(fen)的沟通问诊(zhen)，严禁使用(yong)人工智能等自动生成处(chu)方。

(六)支持片区药店医(yi)院加强协作。鼓励和支持片区内的定点零售药店与(yu)定点基层医(yi)疗机构建立紧密合作关(guan)系，共同提升医(yi)疗服务水平和药品处(chu)方流转效率，定点基层医(yi)疗机构承担所开具处(chu)方合规性的主体责任。鼓励家庭医(yi)生为签约居民开具外配药品处(chu)方，通过医(yi)保电子处(chu)方平台流转至定点零售药店购药。

(七)督促(cu)定点零售药店加强处(chu)方查(cha)验。定点零售药店应认真查(cha)验参保患者身份和处(chu)方信息，认真核查(cha)处(chu)方的真实性、合法性、规范性、适宜性，按(an)照相关(guan)规定和协议提供购药服务。依据互联网医(yi)院电子处(chu)方配药的，处(chu)方须(xu)为我省(sheng)医(yi)保医(yi)师开具方可纳入统筹基金报销(xiao)范围(wei)。具备使用(yong)统筹基金资质的医(yi)疗机构所开具的流转处(chu)方，方可纳入统筹报销(xiao)。出售中药饮片并纳入统筹报销(xiao)的，须(xu)提供由具有中医(yi)执业资质的医(yi)师在医(yi)保定点医(yi)疗机构内开具的处(chu)方，并经中药执业药师审方。

三、加强定点零售药店价格管理(li)

(八)落实价格政(zheng)策规定。定点零售药店销(xiao)售医(yi)保目录内药品，销(xiao)售价格参考(kao)省(sheng)医(yi)保信息平台招(zhao)采管理(li)系统挂网价格协议约定。医(yi)保目录外药品销(xiao)售价格按(an)照公平、合理(li)、诚实信用(yong)和质价相符原则确定，一定时期内保持价格稳定。集(ji)采中选药品鼓励按(an)中选价格销(xiao)售，也可以按(an)照有关(guan)规定在集(ji)采中选价基础上顺加不超15%销(xiao)售。落实明码标价，集(ji)采中选药品双标签公示中选价格和销(xiao)售价格。支持定点零售药店申请省(sheng)医(yi)保信息平台药品和医(yi)用(yong)耗材招(zhao)采管理(li)系统账号，实行上网采购，可实时查(cha)询挂网价格。

(九)加强价格比较监测。各地医(yi)保部门应积极推广应用(yong)定点零售药店公开比价程序，发动参保人员踊跃使用(yong)，发挥比价程序对药店定价的引导作用(yong)。建立定点零售药店医(yi)保药品量价比较指数，合理(li)确定年度量价比较指数监测值，对医(yi)保药品整(zheng)体价格高于比较指数监测值的定点零售药店，梯度引导其整(zheng)体价格趋于合理(li)。通过抓取医(yi)保药品实际交易价格，参考(kao)平台挂网价格、互联网药店价格，实施(shi)智能大数据监测，及(ji)时发现和处(chu)置异常价格;定期分(fen)析定点零售药店价格情况，分(fen)类排查(cha)交易结(jie)算金额排名靠(kao)前(qian)的西药和中成药，形成价格风险品种，开展核查(cha)处(chu)置。

四、加强医(yi)保信息系统支撑

(十)严格做好定点零售药店信息系统对接。定点零售药店应按(an)照国家医(yi)疗保障局要求(qiu)，贯彻落实全国统一的医(yi)保业务编码标准，按(an)照信息系统接口标准完成接口改造，做到真实、全面、准确、实时上传医(yi)保结(jie)算费用(yong)明细、电子票据、药品追溯码及(ji)进销(xiao)存(含(han)药品名称、规格、剂型、厂家、最小(xiao)计量及(ji)最小(xiao)包装(zhuang)单位支付(fu)价、批次、有效期等信息)等全量数据信息，支持医(yi)保码全流程应用(yong)，正确接收(shou)、保存和上传各种类型处(chu)方信息。未能满足上述(shu)信息系统相关(guan)要求(qiu)的零售药店，不得纳入新增定点;已纳入的定点零售药店2025年6月30日前(qian)(药品追溯码上传3月31日前(qian))未能完成改造和未经医(yi)保部门验收(shou)合格的，一律暂停(ting)医(yi)保结(jie)算(含(han)个人账户结(jie)算)，直至验收(shou)合格方可重启。

(十一)加强医(yi)保信息系统审核校(xiao)验。及(ji)时开发医(yi)保信息系统审核校(xiao)验功能，使用(yong)统筹基金报销(xiao)的购药行为应对开具处(chu)方医(yi)疗机构及(ji)医(yi)师是(shi)否符合要求(qiu)、开具药品是(shi)否符合医(yi)保规范等情形进行校(xiao)验，校(xiao)验不通过的不纳入医(yi)保结(jie)算范围(wei)。各地医(yi)保部门可拓(tuo)展审核校(xiao)验规则，减少定点零售药店违规行为。

五、全面加强定点零售药店医(yi)保协议管理(li)和基金监管

(十二)规范定点零售药店协议管理(li)。各地医(yi)保部门应将(jiang)配药行为规范、流转处(chu)方规定、信息系统对接、资料留存备查(cha)、全程追溯扫码、价格管理(li)等要求(qiu)纳入协议管理(li)范围(wei)，并加强日常检查(cha)和专(zhuan)项巡查(cha)，落实有关(guan)规定的情况要与(yu)资金拨付(fu)、年度考(kao)核挂钩。不符合相关(guan)要求(qiu)、不落实管理(li)规定的不得纳入定点，已经纳入的定点零售药店应协商解除协议。

(十三)强化定点零售药店自我管理(li)主体责任。定点零售药店应及(ji)时建立健全事前(qian)提醒工作管理(li)制度，借助(zhu)高科技手(shou)段，配合医(yi)保部门做好源头治理(li)工作，努力做到防患于未然，确保医(yi)保基金安全高效、合理(li)使用(yong)。要全面推进药品追溯扫码，定点零售药店要落实“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”要求(qiu)，助(zhu)推药品信息化追溯监管体系建设。

(十四)不断提升智能审核水平。各级(ji)医(yi)保经办机构应根据违法违规违约使用(yong)医(yi)保基金行为的变(bian)化情况，依据《湖南省(sheng)医(yi)疗保障基金智能审核和监控规则库知识库建设应用(yong)管理(li)暂行办法》，对“两库”内容及(ji)时维护、更新，并对定点零售药店申报的费用(yong)实行智能审核全覆盖，严把医(yi)保基金安全的第一道防线。

(十五)加快构建以信用(yong)为基础的新型监管机制。贯彻落实医(yi)保支付(fu)资格管理(li)制度，全面开展定点零售药店医(yi)保信用(yong)评价工作，强化医(yi)保信用(yong)分(fen)级(ji)分(fen)类监管。加大诚信典范宣传力度和失信案例曝光力度。加强医(yi)保违约失信认定工作，依法依规采取联合惩(cheng)戒措施(shi)。

(十六)严厉打击欺诈骗保行为。聚焦虚构医(yi)药服务项目、药品串换、协助(zhu)冒名购药或(huo)倒卖医(yi)保药品等欺诈骗保行为，持续开展大数据分(fen)析和线索核查(cha)，加强与(yu)公安、药监、审计等部门协同，合力加强对定点零售药店欺诈骗保行为的打击力度。

各地医(yi)保部门要认真履行医(yi)保基金监管主体责任，源头治理(li)、堵塞漏洞、健全机制，全面规范定点零售药店管理(li)，确保医(yi)保基金安全平稳运行。同时，要充分(fen)考(kao)虑群众就医(yi)购药实际情况，努力提供更加便捷的医(yi)药服务，在规范管理(li)的前(qian)提下(xia)满足群众购药需求(qiu)。

本通知自印发之日起执行。既往关(guan)于定点零售药店管理(li)相关(guan)要求(qiu)与(yu)本通知不一致的，以本通知为准。

湖南省(sheng)医(yi)疗保障局

2025年2月11日