与此(ci)同时，保险理赔(pei)时效也持续提(ti)升(sheng)。例如(ru)，2024年中(zhong)国人(ren)寿整体赔(pei)付时效约(yue)为0.34天，同比提(ti)速超10%；平安人(ren)寿最(zui)快一笔赔(pei)付仅10秒到账，最(zui)大单笔理赔(pei)金额达2451万元；新华保险5000元以内小额医疗险理赔(pei)申请至结(jie)案平均时效为0.43天，同比提(ti)升(sheng)17%。中(zhong)小保险机构的表现同样亮眼。国联人(ren)寿2024年个人(ren)小额案件理赔(pei)获赔(pei)率达100%，平均索赔(pei)周期0.28天；安联人(ren)寿个险理赔(pei)时效为1.34天，小额理赔(pei)时效为0.33天；中(zhong)银三星人(ren)寿理赔(pei)结(jie)案率100%。

科技赋能(neng)成为提(ti)升(sheng)理赔(pei)效率的关键因素。许多保险公(gong)司纷纷引入AI智能(neng)审核、自动理赔(pei)系(xi)统，大幅(fu)缩短理赔(pei)周期。例如(ru)，腾讯微保的“微信快赔(pei)”系(xi)统已覆盖1.2万家公(gong)立医院，门诊1日赔(pei)付达成率99%，住院2日赔(pei)付达成率95%，最(zui)快6秒到账。泰康人(ren)寿的理赔(pei)系(xi)统与医院系(xi)统直联，实现出(chu)院即赔(pei)付24.5万人(ren)次；津贴险智能(neng)审核体系(xi)实现0秒审核、秒级到账，最(zui)快结(jie)案支付仅用(yong)时6秒。

在政策方(fang)面，2024年11月，中(zhong)国保险行业协(xie)会发布了《机动车辆保险理赔(pei)服务规(gui)范》和《人(ren)身保险理赔(pei)服务规(gui)范》两项标准。《人(ren)身保险理赔(pei)服务规(gui)范》细化了报(bao)案、索赔(pei)、理赔(pei)审核、结(jie)案支付、理赔(pei)查勘、重大突发事件处理及理赔(pei)纠纷多元解决方(fang)案等内容。《机动车辆保险理赔(pei)服务规(gui)范》标准则明确了车险理赔(pei)服务的术语和定义、基(ji)本服务要求、服务流程和投诉处理，以及接报(bao)案、查勘、定损、赔(pei)款(kuan)支付等各环(huan)节的具体标准，为保险机构开展车险理赔(pei)服务建立了统一标准。

中(zhong)国保险行业协(xie)会有关负责人(ren)表示(shi)，两项标准的发布实施，将进(jin)一步统一人(ren)身险理赔(pei)的服务流程和服务规(gui)范，填补保险行业车险理赔(pei)服务相关标准的空白，鼓励保险机构全面提(ti)升(sheng)理赔(pei)管理水平，更好引导保险机构人(ren)员开展理赔(pei)服务，为广大保险消费者(zhe)提(ti)供更便捷(jie)、高效的理赔(pei)服务，充(chong)分(fen)保障保险消费者(zhe)合(he)法权益。

医疗赔(pei)付增长快

2024年，各险种的理赔(pei)数据表现呈现明显的分(fen)化趋势。其中(zhong)，医疗险理赔(pei)案件数量(liang)显著增长，而重疾险仍然是赔(pei)付金额最(zui)高的险种。

人(ren)身险方(fang)面，在过去一年，医疗险赔(pei)付案件数同比增长超50%，成为理赔(pei)报(bao)告中(zhong)的重要趋势。以新华保险为例，其医疗理赔(pei)案件占比90.66%，理赔(pei)金额33.30亿元，重疾理赔(pei)件数7.36万件，理赔(pei)金额58.16亿元，占赔(pei)付总额的49.52%。

综合(he)各家保险公(gong)司理赔(pei)报(bao)告可以看出(chu)，医疗险的理赔(pei)需求在各年龄段均有所增加，尤其是在儿童和老年群体中(zhong)表现尤为突出(chu)。学龄儿童因呼吸道疾病导致的理赔(pei)案件数量(liang)显著上升(sheng)，而老年人(ren)则主要因心脑血管疾病出(chu)险。

在重疾险方(fang)面，恶(e)性肿瘤占据赔(pei)付主因。重疾险的赔(pei)付主要集中(zhong)在41岁(sui)至60岁(sui)人(ren)群，其中(zhong)女性重疾理赔(pei)数量(liang)明显高于(yu)男(nan)性，达到男(nan)性的2.37倍(bei)。恶(e)性肿瘤仍是最(zui)主要的重疾理赔(pei)原因，占比接近90%。常见(jian)的高发疾病包括甲状腺癌、乳腺癌、肺(fei)癌、子宫(gong)癌、急性心肌梗死等。

财险方(fang)面，2024年，车险仍然是财险行业的核心业务，占财产险总保费的54%。由于(yu)新能(neng)源汽车保有量(liang)的快速增长，新能(neng)源车险的承保规(gui)模也在逐步扩大，全年为3105万辆新能(neng)源汽车提(ti)供了1409亿元的风险保障，提(ti)供风险保障金额106万亿元，承保亏损57亿元。保险业共承保车系(xi)2795个，其中(zhong)赔(pei)付率超过100%的高赔(pei)付车系(xi)有137个。

对于(yu)新能(neng)源汽车赔(pei)付率高的现象，中(zhong)国精算师协(xie)会和中(zhong)国银保信有关负责人(ren)表示(shi)，主要有4个原因：一是维(wei)修成本高，因智能(neng)化程度高、维(wei)修体系(xi)封闭，导致零配件和工时费用(yong)较高；二(er)是出(chu)险率高，营(ying)运车占比较大、车主年轻且驾(jia)龄短，提(ti)速快、噪声小也增加了事故风险；三是车险价(jia)格与使用(yong)性质错配，部分(fen)营(ying)运车按家用(yong)车投保，保费不(bu)足抬高赔(pei)付率；四是车险价(jia)格与风险不(bu)匹配，新能(neng)源车型迭代快、数据积累不(bu)足，且定价(jia)调整空间受限，难以精准反映风险。

新能(neng)源车险如(ru)何提(ti)升(sheng)理赔(pei)质效、优化费率？中(zhong)国社会科学院保险与经济发展研究中(zhong)心副主任王向楠(nan)建议，保险公(gong)司要加强(qiang)理赔(pei)服务管理，促(cu)进(jin)健全透明、高效的理赔(pei)流程，推行“在线”定损理赔(pei)、预赔(pei)付等便捷(jie)措施。同时，完善理赔(pei)追踪和投诉处理机制。优化费率监管，强(qiang)化车险“报(bao)行合(he)一”制度。科学制定新能(neng)源车险自主定价(jia)系(xi)数和费率标准，避免过高或过低。

此(ci)外，一些小众险种的理赔(pei)情况也逐步为消费者(zhe)所关注。近日，腾讯微保发布的2024年理赔(pei)服务年度报(bao)告显示(shi)，在宠物险常见(jian)理赔(pei)疾病中(zhong)，猫类(lei)前三名为皮肤病、泌尿系(xi)统疾病和呼吸系(xi)统疾病，狗类(lei)则为消化系(xi)统疾病、皮肤病和眼科疾病。

服务质量(liang)再升(sheng)级

面对理赔(pei)支出(chu)的快速增长，未来(lai)保险行业需持续在产品优化、科技赋能(neng)和服务升(sheng)级等方(fang)面深化创新，确保可持续发展，这已经成为行业共识(shi)。例如(ru)，太保寿险理赔(pei)报(bao)告显示(shi)，2024年全年有超过83万件案件使用(yong)AI理赔(pei)审核决策；平安健康险AI智能(neng)辅助交单，理赔(pei)服务线上化率98.61%，在线交单一次通过率93.92%；构建AI自核引擎对接医疗数据，理赔(pei)时效优化26%。

不(bu)少公(gong)司在2024年提(ti)供了理赔(pei)预付服务。为减轻客户经济压力，平安人(ren)寿“智能(neng)预赔(pei)”服务可实现赔(pei)款(kuan)提(ti)前给付，全年共完成赔(pei)付5万件48亿元。中(zhong)国人(ren)寿寿险理赔(pei)预付服务为超5.8万名客户提(ti)前送去关爱。

尽管保险理赔(pei)服务从整体上有所提(ti)升(sheng)，但“理赔(pei)难”的现象仍然存在。不(bu)少人(ren)对保险的第一印象是“投保容易，理赔(pei)难”，甚至认(ren)为保险公(gong)司“能(neng)不(bu)赔(pei)就不(bu)赔(pei)，能(neng)少赔(pei)就少赔(pei)”。这种印象使得不(bu)少消费者(zhe)对保险望(wang)而却(que)步，甚至买了保险也担心理赔(pei)时遭遇困难。

“一些理赔(pei)纠纷实际上源于(yu)消费者(zhe)对保险产品的误解、合(he)同条款(kuan)的忽略以及投保时的信息不(bu)对称。”大童保险服务副总裁郑爽表示(shi)，许多消费者(zhe)在投保时，并未完全了解自己所购买的保险产品，导致出(chu)险时才发现保单的责任范围并未涵盖自己的情况。不(bu)同的保险产品有不(bu)同的保障范围，消费者(zhe)如(ru)果不(bu)清楚(chu)保险的类(lei)别和保障内容，就难以顺利获得理赔(pei)。

未如(ru)实告知也是导致拒赔(pei)的重要原因之一。在保险合(he)同中(zhong)，最(zui)大诚(cheng)信原则是核心，投保人(ren)必须如(ru)实告知保险公(gong)司关于(yu)健康状况、既往病史等相关信息。然而，一些消费者(zhe)在投保时，因保险代理人(ren)的误导或自身侥幸心理，故意(yi)隐瞒既往病史或身体状况，甚至直接勾选“全否”通过健康告知，这样的情况在理赔(pei)时很(hen)可能(neng)被保险公(gong)司调查出(chu)，从而导致拒赔(pei)。“因此(ci)，消费者(zhe)在投保时一定要仔(zai)细阅读健康告知内容，诚(cheng)实回答保险公(gong)司询问的所有问题，以免后续产生不(bu)必要的纠纷。”郑爽表示(shi)。

“面对理赔(pei)难的问题，消费者(zhe)应(ying)该采取更积极的措施来(lai)保障自身权益。”郑爽建议，首先，在投保前要充(chong)分(fen)了解保险产品，明确保障范围，避免因为不(bu)了解产品责任而产生误解。其次，在投保过程中(zhong)，应(ying)认(ren)真阅读合(he)同条款(kuan)，特别是健康告知、免责条款(kuan)和理赔(pei)条件，并确保所有信息如(ru)实填写。最(zui)后，在出(chu)险后，应(ying)及时报(bao)案，并按照保险公(gong)司的要求提(ti)交完整的理赔(pei)材料，以提(ti)高理赔(pei)效率。

专家表示(shi)，保险理赔(pei)难的现象并非(fei)单方(fang)面的责任，而是由多方(fang)面因素共同作用(yong)的结(jie)果。保险公(gong)司应(ying)该进(jin)一步优化理赔(pei)流程，提(ti)高服务质量(liang)。保险公(gong)司应(ying)在销售过程中(zhong)加强(qiang)消费者(zhe)教育，提(ti)供更清晰(xi)的保险产品说明，避免因信息不(bu)对称导致的理赔(pei)纠纷。此(ci)外，理赔(pei)流程应(ying)更加透明，减少繁琐的材料要求，提(ti)高理赔(pei)效率，让消费者(zhe)真正感受到保险的保障作用(yong)。

来(lai)源：经济日报(bao)