一、加(jia)强医(yi)保(bao)定点零售药店资(zi)源(yuan)规划和纳入退出(chu)管(guan)理

(一)分(fen)类加(jia)强医(yi)保(bao)资(zi)源(yuan)规划。各市州医(yi)保(bao)局以(yi)县市区为(wei)单位，按照开通(tong)医(yi)保(bao)个账支付、开展职工门诊统筹、开通(tong)其(qi)他医(yi)保(bao)统筹业务3个类别，在全面摸底掌握已有定点药店数(shu)量、定点药店布局、常住人口数(shu)、疾病(bing)谱、既往患(huan)者情况、医(yi)保(bao)基金运(yun)行等方面情况的基础上，分(fen)类探索制定存量管(guan)理办法和增(zeng)量规划。鼓(gu)励各地细(xi)化探索分(fen)类管(guan)理办法，资(zi)源(yuan)相对过剩地区、职工医(yi)保(bao)基金当期亏损地区不得新增(zeng)定点药店。

(二)更好(hao)落实便民要求。各地医(yi)保(bao)部门应(ying)着眼群众就医(yi)购药需(xu)求，着力强化便民利民服务，开通(tong)职工门诊统筹或其(qi)他医(yi)保(bao)统筹业务药店应(ying)严(yan)格根(gen)据资(zi)源(yuan)配置规划要求，在药店自愿申请(qing)、医(yi)保(bao)部门严(yan)格评估的基础上，动态调整定点药店数(shu)量，满足群众购药需(xu)求。原则上，城区每个街道办事(shi)处(chu)范围内应(ying)至少有1家门诊统筹药店和1家门诊慢特(te)病(bing)药店(含1家药店同时开通(tong)以(yi)上两(liang)项业务)，每个县市区范围内至少有1家“双(shuang)通(tong)道”药店。开通(tong)个人账户、门诊统筹、门诊慢特(te)病(bing)、“双(shuang)通(tong)道”等业务的定点零售药店应(ying)开通(tong)同城同业务范围异地直接结算，确保(bao)为(wei)患(huan)者提(ti)供便捷服务。

(三)严(yan)格落实退出(chu)机制。各地医(yi)保(bao)部门要严(yan)格落实医(yi)保(bao)定点机构解除协议以(yi)及(ji)行政(zheng)处(chu)罚的有关规定，对包括但(dan)不限于以(yi)弄虚作假等不正当手段申请(qing)取得定点，采用伪造变造票(piao)据账目、伪造处(chu)方或费用清单等方式骗取医(yi)保(bao)基金，串换或倒(dao)卖药品套取医(yi)保(bao)基金，存在重大违法违规行为(wei)且可能造成医(yi)疗(liao)保(bao)障基金重大损失等情形(xing)的，要及(ji)时按规定解除协议并向社会公示，适用行政(zheng)处(chu)罚情形(xing)的要落实行政(zheng)处(chu)罚，不得以(yi)协议处(chu)理代替(ti)行政(zheng)处(chu)罚。

二、规范定点零售药店购药处(chu)方

(四)加(jia)快医(yi)保(bao)药品电子处(chu)方流转。定点医(yi)药机构要积极主动做(zuo)好(hao)全省医(yi)保(bao)电子处(chu)方流转平(ping)台的对接工作，定点医(yi)疗(liao)机构在完成外配电子处(chu)方流转的前提(ti)下推进院内电子处(chu)方的全量对接上传工作，外配电子处(chu)方流转前须由医(yi)疗(liao)机构药师完成审方。具备资(zi)质的定点零售药店在参保(bao)患(huan)者授(shou)权基础上下载处(chu)方，经药店药师再次审方后进行药品调剂和联网结算报销(xiao)。

(五)规范互(hu)联网医(yi)保(bao)定点医(yi)院处(chu)方行为(wei)。严(yan)格执行互(hu)联网医(yi)院管(guan)理有关要求，市级统筹地区经办机构应(ying)与向定点零售药店流转处(chu)方的互(hu)联网医(yi)院所依托的实体医(yi)疗(liao)机构统一签订补(bu)充协议并向社会公布，依托的实体医(yi)疗(liao)机构原则上应(ying)为(wei)二级及(ji)以(yi)上医(yi)疗(liao)机构，并承担相应(ying)管(guan)理责任；因互(hu)联网医(yi)院违规被解除补(bu)充协议的，原则上同步解除实体医(yi)疗(liao)机构医(yi)保(bao)定点协议。需(xu)跨市州提(ti)供处(chu)方流转服务的互(hu)联网医(yi)院，须经定点零售药店所在地市级经办机构同意，报省医(yi)保(bao)中心审定并由省医(yi)保(bao)中心统一公布。未经公布的互(hu)联网医(yi)院，其(qi)电子处(chu)方不得作为(wei)纳入统筹报销(xiao)的依据。互(hu)联网医(yi)院须按规定接入省医(yi)保(bao)电子处(chu)方中心并进行电子处(chu)方流转，处(chu)方行为(wei)须严(yan)格执行《关于印发互(hu)联网诊疗(liao)管(guan)理办法(试行)等3个文件的通(tong)知》(国(guo)卫医(yi)发〔2018〕25号)和《关于印发〈互(hu)联网诊疗(liao)监管(guan)细(xi)则(试行)〉的通(tong)知》(国(guo)卫医(yi)发〔2022〕2号)等有关规定，应(ying)与患(huan)者或患(huan)者家属进行有效、充分(fen)的沟通(tong)问诊，严(yan)禁使用人工智能等自动生成处(chu)方。

(六)支持片区药店医(yi)院加(jia)强协作。鼓(gu)励和支持片区内的定点零售药店与定点基层医(yi)疗(liao)机构建立紧(jin)密合作关系(xi)，共(gong)同提(ti)升医(yi)疗(liao)服务水平(ping)和药品处(chu)方流转效率，定点基层医(yi)疗(liao)机构承担所开具处(chu)方合规性的主体责任。鼓(gu)励家庭医(yi)生为(wei)签约居(ju)民开具外配药品处(chu)方，通(tong)过医(yi)保(bao)电子处(chu)方平(ping)台流转至定点零售药店购药。

(七)督促定点零售药店加(jia)强处(chu)方查验。定点零售药店应(ying)认真查验参保(bao)患(huan)者身份和处(chu)方信息，认真核查处(chu)方的真实性、合法性、规范性、适宜性，按照相关规定和协议提(ti)供购药服务。依据互(hu)联网医(yi)院电子处(chu)方配药的，处(chu)方须为(wei)我省医(yi)保(bao)医(yi)师开具方可纳入统筹基金报销(xiao)范围。具备使用统筹基金资(zi)质的医(yi)疗(liao)机构所开具的流转处(chu)方，方可纳入统筹报销(xiao)。出(chu)售中药饮片并纳入统筹报销(xiao)的，须提(ti)供由具有中医(yi)执业资(zi)质的医(yi)师在医(yi)保(bao)定点医(yi)疗(liao)机构内开具的处(chu)方，并经中药执业药师审方。

三、加(jia)强定点零售药店价格管(guan)理

(八)落实价格政(zheng)策规定。定点零售药店销(xiao)售医(yi)保(bao)目录内药品，销(xiao)售价格参考(kao)省医(yi)保(bao)信息平(ping)台招采管(guan)理系(xi)统挂网价格协议约定。医(yi)保(bao)目录外药品销(xiao)售价格按照公平(ping)、合理、诚实信用和质价相符原则确定，一定时期内保(bao)持价格稳定。集采中选(xuan)药品鼓(gu)励按中选(xuan)价格销(xiao)售，也可以(yi)按照有关规定在集采中选(xuan)价基础上顺加(jia)不超15%销(xiao)售。落实明码标价，集采中选(xuan)药品双(shuang)标签公示中选(xuan)价格和销(xiao)售价格。支持定点零售药店申请(qing)省医(yi)保(bao)信息平(ping)台药品和医(yi)用耗材(cai)招采管(guan)理系(xi)统账号，实行上网采购，可实时查询挂网价格。

(九)加(jia)强价格比较监测。各地医(yi)保(bao)部门应(ying)积极推广应(ying)用定点零售药店公开比价程序，发动参保(bao)人员踊跃使用，发挥比价程序对药店定价的引(yin)导(dao)作用。建立定点零售药店医(yi)保(bao)药品量价比较指数(shu)，合理确定年度(du)量价比较指数(shu)监测值(zhi)，对医(yi)保(bao)药品整体价格高于比较指数(shu)监测值(zhi)的定点零售药店，梯度(du)引(yin)导(dao)其(qi)整体价格趋于合理。通(tong)过抓取医(yi)保(bao)药品实际交易价格，参考(kao)平(ping)台挂网价格、互(hu)联网药店价格，实施智能大数(shu)据监测，及(ji)时发现和处(chu)置异常价格;定期分(fen)析定点零售药店价格情况，分(fen)类排查交易结算金额排名靠前的西(xi)药和中成药，形(xing)成价格风险品种，开展核查处(chu)置。

四、加(jia)强医(yi)保(bao)信息系(xi)统支撑

(十)严(yan)格做(zuo)好(hao)定点零售药店信息系(xi)统对接。定点零售药店应(ying)按照国(guo)家医(yi)疗(liao)保(bao)障局要求，贯彻落实全国(guo)统一的医(yi)保(bao)业务编码标准，按照信息系(xi)统接口标准完成接口改造，做(zuo)到真实、全面、准确、实时上传医(yi)保(bao)结算费用明细(xi)、电子票(piao)据、药品追(zhui)溯(su)码及(ji)进销(xiao)存(含药品名称、规格、剂型(xing)、厂(chang)家、最小计量及(ji)最小包装单位支付价、批次、有效期等信息)等全量数(shu)据信息，支持医(yi)保(bao)码全流程应(ying)用，正确接收、保(bao)存和上传各种类型(xing)处(chu)方信息。未能满足上述信息系(xi)统相关要求的零售药店，不得纳入新增(zeng)定点;已纳入的定点零售药店2025年6月30日前(药品追(zhui)溯(su)码上传3月31日前)未能完成改造和未经医(yi)保(bao)部门验收合格的，一律(lu)暂停医(yi)保(bao)结算(含个人账户结算)，直至验收合格方可重启。

(十一)加(jia)强医(yi)保(bao)信息系(xi)统审核校验。及(ji)时开发医(yi)保(bao)信息系(xi)统审核校验功能，使用统筹基金报销(xiao)的购药行为(wei)应(ying)对开具处(chu)方医(yi)疗(liao)机构及(ji)医(yi)师是否符合要求、开具药品是否符合医(yi)保(bao)规范等情形(xing)进行校验，校验不通(tong)过的不纳入医(yi)保(bao)结算范围。各地医(yi)保(bao)部门可拓展审核校验规则，减少定点零售药店违规行为(wei)。

五、全面加(jia)强定点零售药店医(yi)保(bao)协议管(guan)理和基金监管(guan)

(十二)规范定点零售药店协议管(guan)理。各地医(yi)保(bao)部门应(ying)将配药行为(wei)规范、流转处(chu)方规定、信息系(xi)统对接、资(zi)料留存备查、全程追(zhui)溯(su)扫码、价格管(guan)理等要求纳入协议管(guan)理范围，并加(jia)强日常检查和专项巡查，落实有关规定的情况要与资(zi)金拨付、年度(du)考(kao)核挂钩。不符合相关要求、不落实管(guan)理规定的不得纳入定点，已经纳入的定点零售药店应(ying)协商(shang)解除协议。

(十三)强化定点零售药店自我管(guan)理主体责任。定点零售药店应(ying)及(ji)时建立健全事(shi)前提(ti)醒工作管(guan)理制度(du)，借助(zhu)高科技手段，配合医(yi)保(bao)部门做(zuo)好(hao)源(yuan)头治理工作，努力做(zuo)到防患(huan)于未然，确保(bao)医(yi)保(bao)基金安全高效、合理使用。要全面推进药品追(zhui)溯(su)扫码，定点零售药店要落实“应(ying)采尽采、应(ying)扫尽扫、能接尽接”要求，助(zhu)推药品信息化追(zhui)溯(su)监管(guan)体系(xi)建设。

(十四)不断提(ti)升智能审核水平(ping)。各级医(yi)保(bao)经办机构应(ying)根(gen)据违法违规违约使用医(yi)保(bao)基金行为(wei)的变化情况，依据《湖南省医(yi)疗(liao)保(bao)障基金智能审核和监控规则库知识库建设应(ying)用管(guan)理暂行办法》，对“两(liang)库”内容及(ji)时维护、更新，并对定点零售药店申报的费用实行智能审核全覆盖，严(yan)把医(yi)保(bao)基金安全的第一道防线。

(十五)加(jia)快构建以(yi)信用为(wei)基础的新型(xing)监管(guan)机制。贯彻落实医(yi)保(bao)支付资(zi)格管(guan)理制度(du)，全面开展定点零售药店医(yi)保(bao)信用评价工作，强化医(yi)保(bao)信用分(fen)级分(fen)类监管(guan)。加(jia)大诚信典(dian)范宣传力度(du)和失信案例曝光力度(du)。加(jia)强医(yi)保(bao)违约失信认定工作，依法依规采取联合惩(cheng)戒措施。

(十六)严(yan)厉打(da)击欺诈骗保(bao)行为(wei)。聚焦虚构医(yi)药服务项目、药品串换、协助(zhu)冒名购药或倒(dao)卖医(yi)保(bao)药品等欺诈骗保(bao)行为(wei)，持续开展大数(shu)据分(fen)析和线索核查，加(jia)强与公安、药监、审计等部门协同，合力加(jia)强对定点零售药店欺诈骗保(bao)行为(wei)的打(da)击力度(du)。

各地医(yi)保(bao)部门要认真履行医(yi)保(bao)基金监管(guan)主体责任，源(yuan)头治理、堵塞(sai)漏洞、健全机制，全面规范定点零售药店管(guan)理，确保(bao)医(yi)保(bao)基金安全平(ping)稳运(yun)行。同时，要充分(fen)考(kao)虑群众就医(yi)购药实际情况，努力提(ti)供更加(jia)便捷的医(yi)药服务，在规范管(guan)理的前提(ti)下满足群众购药需(xu)求。

本通(tong)知自印发之日起执行。既往关于定点零售药店管(guan)理相关要求与本通(tong)知不一致的，以(yi)本通(tong)知为(wei)准。

湖南省医(yi)疗(liao)保(bao)障局

2025年2月11日