一、加强(qiang)医(yi)保定点(dian)零售药店资源规划和纳入(ru)退出管理

（一）分类加强(qiang)医(yi)保资源规划。各(ge)市州医(yi)保局(ju)以县市区(qu)为单位，按(an)照开通医(yi)保个账(zhang)支付、开展职工门诊统筹、开通其他医(yi)保统筹业务3个类别(bie)，在(zai)全面摸底掌握(wo)已有定点(dian)药店数量、定点(dian)药店布局(ju)、常住人(ren)口(kou)数、疾(ji)病(bing)谱、既往患者情况、医(yi)保基金运行等方(fang)面情况的基础上(shang)，分类探索制定存(cun)量管理办法和增量规划。鼓励各(ge)地细化探索分类管理办法，资源相对过剩地区(qu)、职工医(yi)保基金当期亏损地区(qu)不得新增定点(dian)药店。

（二(er)）更好落实(shi)便民要求。各(ge)地医(yi)保部门应着眼群众就(jiu)医(yi)购药需求，着力强(qiang)化便民利民服(fu)务，开通职工门诊统筹或(huo)其他医(yi)保统筹业务药店应严格(ge)根(gen)据资源配置(zhi)规划要求，在(zai)药店自愿申请、医(yi)保部门严格(ge)评估的基础上(shang)，动(dong)态调整定点(dian)药店数量，满足群众购药需求。原则(ze)上(shang)，城区(qu)每(mei)个街道办事处范围内应至少有1家(jia)门诊统筹药店和1家(jia)门诊慢特病(bing)药店（含(han)1家(jia)药店同时开通以上(shang)两项业务），每(mei)个县市区(qu)范围内至少有1家(jia)“双通道”药店。开通个人(ren)账(zhang)户、门诊统筹、门诊慢特病(bing)、“双通道”等业务的定点(dian)零售药店应开通同城同业务范围异地直接结算，确保为患者提(ti)供便捷服(fu)务。

（三）严格(ge)落实(shi)退出机制。各(ge)地医(yi)保部门要严格(ge)落实(shi)医(yi)保定点(dian)机构解(jie)除协议(yi)以及(ji)行政处罚的有关规定，对包(bao)括(kuo)但不限于以弄虚作假等不正(zheng)当手段申请取(qu)得定点(dian)，采用(yong)伪造变造票据账(zhang)目、伪造处方(fang)或(huo)费用(yong)清单等方(fang)式骗取(qu)医(yi)保基金，串换或(huo)倒卖药品套取(qu)医(yi)保基金，存(cun)在(zai)重大违法违规行为且可能造成医(yi)疗保障基金重大损失等情形的，要及(ji)时按(an)规定解(jie)除协议(yi)并向社会公示(shi)，适用(yong)行政处罚情形的要落实(shi)行政处罚，不得以协议(yi)处理代替行政处罚。

二(er)、规范定点(dian)零售药店购药处方(fang)

（四）加快医(yi)保药品电(dian)子处方(fang)流转。定点(dian)医(yi)药机构要积极主动(dong)做好全省医(yi)保电(dian)子处方(fang)流转平台的对接工作，定点(dian)医(yi)疗机构在(zai)完成外配电(dian)子处方(fang)流转的前(qian)提(ti)下推进(jin)院内电(dian)子处方(fang)的全量对接上(shang)传工作，外配电(dian)子处方(fang)流转前(qian)须由医(yi)疗机构药师完成审方(fang)。具备资质的定点(dian)零售药店在(zai)参保患者授权基础上(shang)下载处方(fang)，经药店药师再次审方(fang)后进(jin)行药品调剂和联(lian)网结算报销(xiao)。

（五(wu)）规范互联(lian)网医(yi)保定点(dian)医(yi)院处方(fang)行为。严格(ge)执行互联(lian)网医(yi)院管理有关要求，市级统筹地区(qu)经办机构应与向定点(dian)零售药店流转处方(fang)的互联(lian)网医(yi)院所依托的实(shi)体医(yi)疗机构统一签订补充协议(yi)并向社会公布，依托的实(shi)体医(yi)疗机构原则(ze)上(shang)应为二(er)级及(ji)以上(shang)医(yi)疗机构，并承担相应管理责任；因互联(lian)网医(yi)院违规被解(jie)除补充协议(yi)的，原则(ze)上(shang)同步解(jie)除实(shi)体医(yi)疗机构医(yi)保定点(dian)协议(yi)。需跨市州提(ti)供处方(fang)流转服(fu)务的互联(lian)网医(yi)院，须经定点(dian)零售药店所在(zai)地市级经办机构同意，报省医(yi)保中心审定并由省医(yi)保中心统一公布。未经公布的互联(lian)网医(yi)院，其电(dian)子处方(fang)不得作为纳入(ru)统筹报销(xiao)的依据。互联(lian)网医(yi)院须按(an)规定接入(ru)省医(yi)保电(dian)子处方(fang)中心并进(jin)行电(dian)子处方(fang)流转，处方(fang)行为须严格(ge)执行《关于印发互联(lian)网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医(yi)发〔2018〕25号）和《关于印发〈互联(lian)网诊疗监管细则(ze)（试行）〉的通知》（国卫医(yi)发〔2022〕2号）等有关规定，应与患者或(huo)患者家(jia)属进(jin)行有效、充分的沟通问诊，严禁使(shi)用(yong)人(ren)工智能等自动(dong)生成处方(fang)。

（六）支持片区(qu)药店医(yi)院加强(qiang)协作。鼓励和支持片区(qu)内的定点(dian)零售药店与定点(dian)基层医(yi)疗机构建立紧(jin)密合作关系，共同提(ti)升医(yi)疗服(fu)务水平和药品处方(fang)流转效率，定点(dian)基层医(yi)疗机构承担所开具处方(fang)合规性的主体责任。鼓励家(jia)庭医(yi)生为签约居民开具外配药品处方(fang)，通过医(yi)保电(dian)子处方(fang)平台流转至定点(dian)零售药店购药。

（七）督促定点(dian)零售药店加强(qiang)处方(fang)查验。定点(dian)零售药店应认真(zhen)查验参保患者身份和处方(fang)信息，认真(zhen)核查处方(fang)的真(zhen)实(shi)性、合法性、规范性、适宜性，按(an)照相关规定和协议(yi)提(ti)供购药服(fu)务。依据互联(lian)网医(yi)院电(dian)子处方(fang)配药的，处方(fang)须为我省医(yi)保医(yi)师开具方(fang)可纳入(ru)统筹基金报销(xiao)范围。具备使(shi)用(yong)统筹基金资质的医(yi)疗机构所开具的流转处方(fang)，方(fang)可纳入(ru)统筹报销(xiao)。出售中药饮片并纳入(ru)统筹报销(xiao)的，须提(ti)供由具有中医(yi)执业资质的医(yi)师在(zai)医(yi)保定点(dian)医(yi)疗机构内开具的处方(fang)，并经中药执业药师审方(fang)。

三、加强(qiang)定点(dian)零售药店价格(ge)管理

（八）落实(shi)价格(ge)政策规定。定点(dian)零售药店销(xiao)售医(yi)保目录内药品，销(xiao)售价格(ge)参考省医(yi)保信息平台招采管理系统挂网价格(ge)协议(yi)约定。医(yi)保目录外药品销(xiao)售价格(ge)按(an)照公平、合理、诚实(shi)信用(yong)和质价相符原则(ze)确定，一定时期内保持价格(ge)稳定。集(ji)采中选(xuan)药品鼓励按(an)中选(xuan)价格(ge)销(xiao)售，也可以按(an)照有关规定在(zai)集(ji)采中选(xuan)价基础上(shang)顺加不超15%销(xiao)售。落实(shi)明码标价，集(ji)采中选(xuan)药品双标签公示(shi)中选(xuan)价格(ge)和销(xiao)售价格(ge)。支持定点(dian)零售药店申请省医(yi)保信息平台药品和医(yi)用(yong)耗材招采管理系统账(zhang)号，实(shi)行上(shang)网采购，可实(shi)时查询(xun)挂网价格(ge)。

（九）加强(qiang)价格(ge)比较监测。各(ge)地医(yi)保部门应积极推广应用(yong)定点(dian)零售药店公开比价程序，发动(dong)参保人(ren)员踊跃使(shi)用(yong)，发挥比价程序对药店定价的引(yin)导作用(yong)。建立定点(dian)零售药店医(yi)保药品量价比较指数，合理确定年度量价比较指数监测值，对医(yi)保药品整体价格(ge)高于比较指数监测值的定点(dian)零售药店，梯度引(yin)导其整体价格(ge)趋于合理。通过抓取(qu)医(yi)保药品实(shi)际交易价格(ge)，参考平台挂网价格(ge)、互联(lian)网药店价格(ge)，实(shi)施(shi)智能大数据监测，及(ji)时发现和处置(zhi)异常价格(ge)；定期分析定点(dian)零售药店价格(ge)情况，分类排查交易结算金额排名靠前(qian)的西(xi)药和中成药，形成价格(ge)风险(xian)品种，开展核查处置(zhi)。

四、加强(qiang)医(yi)保信息系统支撑

（十）严格(ge)做好定点(dian)零售药店信息系统对接。定点(dian)零售药店应按(an)照国家(jia)医(yi)疗保障局(ju)要求，贯(guan)彻落实(shi)全国统一的医(yi)保业务编码标准，按(an)照信息系统接口(kou)标准完成接口(kou)改造，做到真(zhen)实(shi)、全面、准确、实(shi)时上(shang)传医(yi)保结算费用(yong)明细、电(dian)子票据、药品追(zhui)溯码及(ji)进(jin)销(xiao)存(cun)（含(han)药品名称、规格(ge)、剂型、厂家(jia)、最小计量及(ji)最小包(bao)装单位支付价、批次、有效期等信息）等全量数据信息，支持医(yi)保码全流程应用(yong)，正(zheng)确接收(shou)、保存(cun)和上(shang)传各(ge)种类型处方(fang)信息。未能满足上(shang)述信息系统相关要求的零售药店，不得纳入(ru)新增定点(dian)；已纳入(ru)的定点(dian)零售药店2025年6月(yue)30日前(qian)（药品追(zhui)溯码上(shang)传3月(yue)31日前(qian)）未能完成改造和未经医(yi)保部门验收(shou)合格(ge)的，一律暂停医(yi)保结算（含(han)个人(ren)账(zhang)户结算），直至验收(shou)合格(ge)方(fang)可重启。

（十一）加强(qiang)医(yi)保信息系统审核校验。及(ji)时开发医(yi)保信息系统审核校验功能，使(shi)用(yong)统筹基金报销(xiao)的购药行为应对开具处方(fang)医(yi)疗机构及(ji)医(yi)师是否符合要求、开具药品是否符合医(yi)保规范等情形进(jin)行校验，校验不通过的不纳入(ru)医(yi)保结算范围。各(ge)地医(yi)保部门可拓展审核校验规则(ze)，减少定点(dian)零售药店违规行为。

五(wu)、全面加强(qiang)定点(dian)零售药店医(yi)保协议(yi)管理和基金监管

（十二(er)）规范定点(dian)零售药店协议(yi)管理。各(ge)地医(yi)保部门应将配药行为规范、流转处方(fang)规定、信息系统对接、资料留存(cun)备查、全程追(zhui)溯扫码、价格(ge)管理等要求纳入(ru)协议(yi)管理范围，并加强(qiang)日常检查和专项巡查，落实(shi)有关规定的情况要与资金拨付、年度考核挂钩。不符合相关要求、不落实(shi)管理规定的不得纳入(ru)定点(dian)，已经纳入(ru)的定点(dian)零售药店应协商解(jie)除协议(yi)。

（十三）强(qiang)化定点(dian)零售药店自我管理主体责任。定点(dian)零售药店应及(ji)时建立健全事前(qian)提(ti)醒工作管理制度，借助高科技手段，配合医(yi)保部门做好源头治理工作，努(nu)力做到防患于未然，确保医(yi)保基金安(an)全高效、合理使(shi)用(yong)。要全面推进(jin)药品追(zhui)溯扫码，定点(dian)零售药店要落实(shi)“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”要求，助推药品信息化追(zhui)溯监管体系建设。

（十四）不断提(ti)升智能审核水平。各(ge)级医(yi)保经办机构应根(gen)据违法违规违约使(shi)用(yong)医(yi)保基金行为的变化情况，依据《湖南省医(yi)疗保障基金智能审核和监控规则(ze)库知识库建设应用(yong)管理暂行办法》，对“两库”内容及(ji)时维护、更新，并对定点(dian)零售药店申报的费用(yong)实(shi)行智能审核全覆盖，严把(ba)医(yi)保基金安(an)全的第一道防线。

（十五(wu)）加快构建以信用(yong)为基础的新型监管机制。贯(guan)彻落实(shi)医(yi)保支付资格(ge)管理制度，全面开展定点(dian)零售药店医(yi)保信用(yong)评价工作，强(qiang)化医(yi)保信用(yong)分级分类监管。加大诚信典范宣传力度和失信案例曝光力度。加强(qiang)医(yi)保违约失信认定工作，依法依规采取(qu)联(lian)合惩戒措施(shi)。

（十六）严厉(li)打击欺(qi)诈骗保行为。聚焦虚构医(yi)药服(fu)务项目、药品串换、协助冒名购药或(huo)倒卖医(yi)保药品等欺(qi)诈骗保行为，持续开展大数据分析和线索核查，加强(qiang)与公安(an)、药监、审计等部门协同，合力加强(qiang)对定点(dian)零售药店欺(qi)诈骗保行为的打击力度。

各(ge)地医(yi)保部门要认真(zhen)履行医(yi)保基金监管主体责任，源头治理、堵塞漏洞、健全机制，全面规范定点(dian)零售药店管理，确保医(yi)保基金安(an)全平稳运行。同时，要充分考虑群众就(jiu)医(yi)购药实(shi)际情况，努(nu)力提(ti)供更加便捷的医(yi)药服(fu)务，在(zai)规范管理的前(qian)提(ti)下满足群众购药需求。

本通知自印发之日起执行。既往关于定点(dian)零售药店管理相关要求与本通知不一致的，以本通知为准。

来源|观察者网