一、加强医保(bao)定点零售药店资源规划和(he)纳入退出管理

(一)分类加强医保(bao)资源规划。各市州医保(bao)局以(yi)县(xian)市区为单位，按照开通医保(bao)个账支(zhi)付、开展职工门诊统筹、开通其他医保(bao)统筹业务3个类别，在全面摸(mo)底掌(zhang)握(wo)已有(you)定点药店数量、定点药店布局、常住人口数、疾病谱、既往(wang)患者(zhe)情况、医保(bao)基金运行等方面情况的基础上，分类探(tan)索制定存(cun)量管理办法和(he)增量规划。鼓(gu)励各地细化探(tan)索分类管理办法，资源相(xiang)对过剩(sheng)地区、职工医保(bao)基金当期亏损(sun)地区不得新增定点药店。

(二)更好落实便民(min)要求。各地医保(bao)部门应着眼群众就医购药需求，着力强化便民(min)利民(min)服务，开通职工门诊统筹或其他医保(bao)统筹业务药店应严(yan)格根据资源配置规划要求，在药店自愿申请、医保(bao)部门严(yan)格评估的基础上，动态调整定点药店数量，满足群众购药需求。原则上，城区每个街道办事处(chu)范围内(nei)应至(zhi)少有(you)1家门诊统筹药店和(he)1家门诊慢特病药店(含1家药店同时开通以(yi)上两项业务)，每个县(xian)市区范围内(nei)至(zhi)少有(you)1家“双通道”药店。开通个人账户(hu)、门诊统筹、门诊慢特病、“双通道”等业务的定点零售药店应开通同城同业务范围异地直接结(jie)算，确保(bao)为患者(zhe)提供便捷服务。

(三(san))严(yan)格落实退出机制。各地医保(bao)部门要严(yan)格落实医保(bao)定点机构解除协议以(yi)及(ji)行政(zheng)处(chu)罚的有(you)关规定，对包括但不限于以(yi)弄虚作假等不正当手段申请取得定点，采用伪造变造票据账目、伪造处(chu)方或费用清单等方式(shi)骗取医保(bao)基金，串换或倒卖(mai)药品套取医保(bao)基金，存(cun)在重大违法违规行为且可能造成医疗保(bao)障基金重大损(sun)失等情形的，要及(ji)时按规定解除协议并向社会公示，适用行政(zheng)处(chu)罚情形的要落实行政(zheng)处(chu)罚，不得以(yi)协议处(chu)理代替行政(zheng)处(chu)罚。

二、规范定点零售药店购药处(chu)方

(四)加快医保(bao)药品电子处(chu)方流(liu)转。定点医药机构要积极主动做好全省医保(bao)电子处(chu)方流(liu)转平台的对接工作，定点医疗机构在完成外配电子处(chu)方流(liu)转的前提下推进院内(nei)电子处(chu)方的全量对接上传工作，外配电子处(chu)方流(liu)转前须由医疗机构药师完成审方。具备资质的定点零售药店在参保(bao)患者(zhe)授权基础上下载处(chu)方，经药店药师再(zai)次审方后进行药品调剂和(he)联网结(jie)算报销。

(五)规范互联网医保(bao)定点医院处(chu)方行为。严(yan)格执行互联网医院管理有(you)关要求，市级统筹地区经办机构应与向定点零售药店流(liu)转处(chu)方的互联网医院所依托的实体(ti)医疗机构统一签订补充协议并向社会公布，依托的实体(ti)医疗机构原则上应为二级及(ji)以(yi)上医疗机构，并承担相(xiang)应管理责任；因互联网医院违规被解除补充协议的，原则上同步解除实体(ti)医疗机构医保(bao)定点协议。需跨市州提供处(chu)方流(liu)转服务的互联网医院，须经定点零售药店所在地市级经办机构同意，报省医保(bao)中心审定并由省医保(bao)中心统一公布。未经公布的互联网医院，其电子处(chu)方不得作为纳入统筹报销的依据。互联网医院须按规定接入省医保(bao)电子处(chu)方中心并进行电子处(chu)方流(liu)转，处(chu)方行为须严(yan)格执行《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》(国卫医发〔2018〕25号)和(he)《关于印发〈互联网诊疗监管细则(试行)〉的通知》(国卫医发〔2022〕2号)等有(you)关规定，应与患者(zhe)或患者(zhe)家属进行有(you)效、充分的沟通问(wen)诊，严(yan)禁使用人工智(zhi)能等自动生成处(chu)方。

(六)支(zhi)持片区药店医院加强协作。鼓(gu)励和(he)支(zhi)持片区内(nei)的定点零售药店与定点基层医疗机构建立(li)紧密合作关系，共同提升医疗服务水平和(he)药品处(chu)方流(liu)转效率，定点基层医疗机构承担所开具处(chu)方合规性的主体(ti)责任。鼓(gu)励家庭医生为签约(yue)居民(min)开具外配药品处(chu)方，通过医保(bao)电子处(chu)方平台流(liu)转至(zhi)定点零售药店购药。

(七)督促定点零售药店加强处(chu)方查验。定点零售药店应认真查验参保(bao)患者(zhe)身份和(he)处(chu)方信息，认真核查处(chu)方的真实性、合法性、规范性、适宜性，按照相(xiang)关规定和(he)协议提供购药服务。依据互联网医院电子处(chu)方配药的，处(chu)方须为我省医保(bao)医师开具方可纳入统筹基金报销范围。具备使用统筹基金资质的医疗机构所开具的流(liu)转处(chu)方，方可纳入统筹报销。出售中药饮片并纳入统筹报销的，须提供由具有(you)中医执业资质的医师在医保(bao)定点医疗机构内(nei)开具的处(chu)方，并经中药执业药师审方。

三(san)、加强定点零售药店价格管理

(八)落实价格政(zheng)策规定。定点零售药店销售医保(bao)目录内(nei)药品，销售价格参考省医保(bao)信息平台招采管理系统挂网价格协议约(yue)定。医保(bao)目录外药品销售价格按照公平、合理、诚实信用和(he)质价相(xiang)符原则确定，一定时期内(nei)保(bao)持价格稳定。集采中选药品鼓(gu)励按中选价格销售，也可以(yi)按照有(you)关规定在集采中选价基础上顺加不超15%销售。落实明码标价，集采中选药品双标签公示中选价格和(he)销售价格。支(zhi)持定点零售药店申请省医保(bao)信息平台药品和(he)医用耗材招采管理系统账号，实行上网采购，可实时查询挂网价格。

(九(jiu))加强价格比较监测。各地医保(bao)部门应积极推广应用定点零售药店公开比价程序，发动参保(bao)人员踊跃使用，发挥比价程序对药店定价的引(yin)导作用。建立(li)定点零售药店医保(bao)药品量价比较指(zhi)数，合理确定年度量价比较指(zhi)数监测值，对医保(bao)药品整体(ti)价格高于比较指(zhi)数监测值的定点零售药店，梯度引(yin)导其整体(ti)价格趋于合理。通过抓取医保(bao)药品实际交(jiao)易价格，参考平台挂网价格、互联网药店价格，实施智(zhi)能大数据监测，及(ji)时发现(xian)和(he)处(chu)置异常价格;定期分析定点零售药店价格情况，分类排查交(jiao)易结(jie)算金额排名靠前的西药和(he)中成药，形成价格风险品种，开展核查处(chu)置。

四、加强医保(bao)信息系统支(zhi)撑

(十)严(yan)格做好定点零售药店信息系统对接。定点零售药店应按照国家医疗保(bao)障局要求，贯彻落实全国统一的医保(bao)业务编(bian)码标准，按照信息系统接口标准完成接口改(gai)造，做到真实、全面、准确、实时上传医保(bao)结(jie)算费用明细、电子票据、药品追(zhui)溯码及(ji)进销存(cun)(含药品名称、规格、剂型(xing)、厂家、最(zui)小计量及(ji)最(zui)小包装单位支(zhi)付价、批次、有(you)效期等信息)等全量数据信息，支(zhi)持医保(bao)码全流(liu)程应用，正确接收、保(bao)存(cun)和(he)上传各种类型(xing)处(chu)方信息。未能满足上述(shu)信息系统相(xiang)关要求的零售药店，不得纳入新增定点;已纳入的定点零售药店2025年6月(yue)30日前(药品追(zhui)溯码上传3月(yue)31日前)未能完成改(gai)造和(he)未经医保(bao)部门验收合格的，一律暂停(ting)医保(bao)结(jie)算(含个人账户(hu)结(jie)算)，直至(zhi)验收合格方可重启。

(十一)加强医保(bao)信息系统审核校验。及(ji)时开发医保(bao)信息系统审核校验功(gong)能，使用统筹基金报销的购药行为应对开具处(chu)方医疗机构及(ji)医师是否符合要求、开具药品是否符合医保(bao)规范等情形进行校验，校验不通过的不纳入医保(bao)结(jie)算范围。各地医保(bao)部门可拓展审核校验规则，减少定点零售药店违规行为。

五、全面加强定点零售药店医保(bao)协议管理和(he)基金监管

(十二)规范定点零售药店协议管理。各地医保(bao)部门应将配药行为规范、流(liu)转处(chu)方规定、信息系统对接、资料留存(cun)备查、全程追(zhui)溯扫码、价格管理等要求纳入协议管理范围，并加强日常检查和(he)专项巡查，落实有(you)关规定的情况要与资金拨付、年度考核挂钩。不符合相(xiang)关要求、不落实管理规定的不得纳入定点，已经纳入的定点零售药店应协商解除协议。

(十三(san))强化定点零售药店自我管理主体(ti)责任。定点零售药店应及(ji)时建立(li)健全事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，配合医保(bao)部门做好源头治理工作，努力做到防患于未然，确保(bao)医保(bao)基金安全高效、合理使用。要全面推进药品追(zhui)溯扫码，定点零售药店要落实“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”要求，助推药品信息化追(zhui)溯监管体(ti)系建设。

(十四)不断提升智(zhi)能审核水平。各级医保(bao)经办机构应根据违法违规违约(yue)使用医保(bao)基金行为的变化情况，依据《湖南省医疗保(bao)障基金智(zhi)能审核和(he)监控规则库知识库建设应用管理暂行办法》，对“两库”内(nei)容及(ji)时维护(hu)、更新，并对定点零售药店申报的费用实行智(zhi)能审核全覆盖，严(yan)把医保(bao)基金安全的第一道防线(xian)。

(十五)加快构建以(yi)信用为基础的新型(xing)监管机制。贯彻落实医保(bao)支(zhi)付资格管理制度，全面开展定点零售药店医保(bao)信用评价工作，强化医保(bao)信用分级分类监管。加大诚信典范宣传力度和(he)失信案例曝光力度。加强医保(bao)违约(yue)失信认定工作，依法依规采取联合惩戒措施。

(十六)严(yan)厉打击欺诈骗保(bao)行为。聚焦虚构医药服务项目、药品串换、协助冒(mao)名购药或倒卖(mai)医保(bao)药品等欺诈骗保(bao)行为，持续开展大数据分析和(he)线(xian)索核查，加强与公安、药监、审计等部门协同，合力加强对定点零售药店欺诈骗保(bao)行为的打击力度。

各地医保(bao)部门要认真履行医保(bao)基金监管主体(ti)责任，源头治理、堵塞漏(lou)洞(dong)、健全机制，全面规范定点零售药店管理，确保(bao)医保(bao)基金安全平稳运行。同时，要充分考虑群众就医购药实际情况，努力提供更加便捷的医药服务，在规范管理的前提下满足群众购药需求。

本通知自印发之日起(qi)执行。既往(wang)关于定点零售药店管理相(xiang)关要求与本通知不一致的，以(yi)本通知为准。

湖南省医疗保(bao)障局

2025年2月(yue)11日