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随着(zhe)国家持续推进药(yao)品集中带量采购与DRG/DIP医保(bao)支付(fu)改革纵深(shen)落地，原研药(yao)及创新药(yao)临床应用可及性问题持续引发社会热议。在此(ci)背景下，商业健康保(bao)险作为多层次医疗(liao)保(bao)障体系的关键支柱，其补充价值与资源整(zheng)合功能被赋予更高期待。
由中再寿险、镁信健康及波士顿咨询公司联合编写的《中国创新药(yao)械多元支付(fu)白皮书（2025）》（以下简称报告）显示，商业健康险对于(yu)创新药(yao)械的保(bao)障已(yi)经进行了诸多有益的探索，形(xing)成了完善的产品条(tiao)线的保(bao)障框架，包括普惠(hui)保(bao)险、百万医疗(liao)险、中端医疗(liao)险、高端医疗(liao)保(bao)险等，可以根据消费者保(bao)障需(xu)求和支付(fu)意愿提供不同层次服务保(bao)障。报告估算了2024年(nian)商业健康险针(zhen)对创新药(yao)械的总赔付(fu)额约(yue)为124亿元，该支付(fu)规模连续三(san)年(nian)高速增(zeng)长，年(nian)复合增(zeng)长率(lu)达(da)103%。
《每日经济新闻》记者了解到，中国保(bao)险行业协会近期牵头召开专项研讨会，组织头部(bu)险企共商商业健康险药(yao)品目录标准化建设路(lu)径。此(ci)次会议标志(zhi)着(zhe)行业将从(cong)分散化的产品创新阶段，向建立基础性目录框架的体系化阶段进阶。未来通过建立分级目录管理、动态调整(zheng)机制及疗(liao)效价值评估模型，有望形(xing)成“基础目录保(bao)普惠(hui)、扩展(zhan)目录促(cu)创新”的良性生态。
在业内看来，目录体系建设仅是(shi)商业健康险深(shen)化供给(gei)侧改革的序幕(mu)，伴随数据互联、支付(fu)创新等配(pei)套机制的完善，行业将进入高质量发展(zhan)新周期。
商保(bao)助力创新药(yao)发展(zhan)，去年(nian)支付(fu)总额124亿元
随着(zhe)医疗(liao)技术的不断进步和创新药(yao)的不断涌现，人民群众对高质量医疗(liao)服务的需(xu)求也日益增(zeng)长，创新药(yao)的高昂价格往往成为消费者获取高质量治疗(liao)的一大障碍。
在全球(qiu)经验下，创新医药(yao)产业以直接或间(jian)接的方式进行与保(bao)险产业的融合，尤(you)其是(shi)参与商业健康险的风险共担，进而提升保(bao)险支付(fu)效率(lu)，进一步降低(di)患者负担，实现医—药(yao)—险—患的多方共赢。
中国商业健康险支持创新药(yao)械发展(zhan)的现状如何呢？上述(shu)报告估算，2024年(nian)商业健康险针(zhen)对创新药(yao)械的总赔付(fu)额约(yue)为124亿元，该支付(fu)规模连续三(san)年(nian)高速增(zeng)长，年(nian)复合增(zeng)长率(lu)达(da)103%。
截至目前，商业健康险对于(yu)创新药(yao)械的保(bao)障已(yi)经进行了诸多有益的探索，形(xing)成了完善的产品条(tiao)线的保(bao)障框架，包括普惠(hui)保(bao)险、百万医疗(liao)险、中端医疗(liao)险和高端医疗(liao)保(bao)险等，可以根据消费者保(bao)障需(xu)求和支付(fu)意愿提供不同层次服务保(bao)障。
伴随中等收入群体的不断壮(zhuang)大，人们对于(yu)先(xian)进的医疗(liao)及药(yao)械服务具有更高的认(ren)知(zhi)和更强(qiang)的有效需(xu)求，保(bao)险行业重点关注中端医疗(liao)险、带病体保(bao)险的产品创新以满足消费者需(xu)求。
“医保(bao)是(shi)人民的兜底保(bao)障，主打保(bao)基本、广(guang)覆盖，而商业保(bao)险基于(yu)市场需(xu)求定价，遵循对价、双方自愿的原则(ze)，让(rang)客户可以根据自身支付(fu)意愿和保(bao)障需(xu)求来选择。”平安健康险相关负责人在受访时对《每日经济新闻》记者表示。
构建全覆盖、多层次的药(yao)品目录，打通创新药(yao)使用堵点
为了破解“商业医疗(liao)保(bao)险服务与群众需(xu)求不匹配(pei)的难(nan)题”这一难(nan)题，保(bao)险业积极推动商业健康保(bao)险药(yao)品目录建设。2月19日，中国保(bao)险行业协会组织召开主题座谈会，研究(jiu)商业健康保(bao)险药(yao)品目录工作事宜，太平人寿、平安健康险、人保(bao)健康、中再寿险等行业代表在出席会议后做出积极表态。
在中再寿险看来，商业健康险保(bao)障范围的复杂性较(jiao)高，为降低(di)消费者的决策成本以及保(bao)险行业和医药(yao)健康的融合难(nan)度(du)，应在商业健康险产品创新过程中加(jia)强(qiang)标准化建设，凝聚(ju)行业共识，形(xing)成行业统一的、满足不同人群多元化和差异(yi)化需(xu)求的多层次的商业健康险药(yao)品目录，作为和创新医药(yao)健康产业沟通的桥梁和纽带，打通创新药(yao)使用堵点，加(jia)强(qiang)保(bao)险与医药(yao)产业端融合并引入共付(fu)机制，进一步提升商业医疗(liao)险的支付(fu)效率(lu)。
平安健康险相关负责人认(ren)为，商业健康保(bao)险药(yao)品目录建设可推动行业发展(zhan)更加(jia)标准化、规范化、专业化。商业健康险企业可在基准目录清单之上进行延(yan)展(zhan)，能够帮助客户层面能够更好认(ren)知(zhi)或者理解商业健康险产品条(tiao)款，有助于(yu)公司降低(di)后续资诉管理问题；目录内嵌于(yu)商业健康保(bao)险产品设计(ji)中，也是(shi)产品保(bao)障和可持续经营(ying)管理的重要(yao)部(bu)分。
“有些客户希望保(bao)障覆盖所有药(yao)品，可以选择高端险，另一些客户想要(yao)一定药(yao)品覆盖，但是(shi)仅接受支付(fu)百元的价格，可以选择百万医疗(liao)险。具体将何种药(yao)品纳入商业健康保(bao)险药(yao)品目录清单的评判过程中行业将坚持公开、公正、透明的原则(ze)，保(bao)留负面清单权利，真正将高价值的、经得起市场检验的、百姓需(xu)要(yao)的药(yao)品纳入，提升好药(yao)、好疗(liao)法的可及性。”平安健康险相关负责人表示，商业健康保(bao)险药(yao)品目录建设需(xu)要(yao)全覆盖、多层次，让(rang)消费者拥有更加(jia)自由的选择权。
“我们期望商业健康保(bao)险药(yao)品目录未来能够突破社会保(bao)险的药(yao)品限制，扩展(zhan)覆盖至境内外药(yao)监局审批上市的所有药(yao)品（保(bao)留负面清单权利）的状态。我们期望建立ABCDE这样一个目录体系，举例而言，A可能是(shi)最窄(zhai)的覆盖范围，比如惠(hui)民保(bao)；B可能是(shi)满足大众更多药(yao)品需(xu)求的百万医疗(liao)险，如平安e生保(bao)2025可覆盖200余种特(te)药(yao)；再往上就是(shi)中端、高端医疗(liao)险，如平安健康险颐(yi)享系列基本可以覆盖到全球(qiu)范围内的特(te)药(yao)、创新药(yao)。”其表示。
平安健康险相关负责人还表示，商业健康保(bao)险药(yao)品目录将内嵌于(yu)商业健康多层次的保(bao)险产品设计(ji)中，在基本目录体系和目录框架之下根据消费者的多样化、个性化保(bao)障需(xu)求以及支付(fu)意愿进行细(xi)分，如按业务类型划(hua)分在普惠(hui)、中高端产品中提供不同药(yao)品覆盖范围，或在少儿、成年(nian)、老(lao)年(nian)等细(xi)分人群提供适配(pei)的健康保(bao)障或用药(yao)选择，充分给(gei)到不同消费者服务选择权。
“此(ci)次会议标志(zhi)着(zhe)行业将从(cong)分散化的产品创新阶段，向建立基础性目录框架的体系化阶段进阶。”中再寿险表示，未来通过建立分级目录管理、动态调整(zheng)机制及疗(liao)效价值评估模型，有望形(xing)成“基础目录保(bao)普惠(hui)、扩展(zhan)目录促(cu)创新”的良性生态。
医药(yao)险协同，行业将进入高质量发展(zhan)新周期
商业健康保(bao)险药(yao)品目录建设工作的重要(yao)性和必要(yao)性已(yi)在行业内外形(xing)成共识。作为商业健康险和医疗(liao)医药(yao)产业沟通的重要(yao)桥梁，药(yao)品目录管理能够帮助保(bao)险公司精准厘定价格，开启药(yao)企和商业保(bao)险公司对话的契机，两(liang)者共同设计(ji)风险共付(fu)机制，提升健康险保(bao)障效率(lu)。
作为寿险公司代表的太平人寿表示，保(bao)险行业过去在构建生命表、疾病表等方面积累了丰富经验，也形(xing)成了成熟的医疗(liao)保(bao)险运营(ying)体系。公司有信心(xin)通过多方协作，共同推动商业健康保(bao)险药(yao)品目录建设。
平安健康险相关负责人表示，商业健康保(bao)险药(yao)品目录建设具有系统性、长期性和复杂性的特(te)征。现阶段行业先(xian)对目录建设工作的核心(xin)目标达(da)成共识，逐(zhu)步建立全覆盖、多层次的商业健康保(bao)险药(yao)品目录体系；未来有望将目录逐(zhu)步扩展(zhan)至康复管理、医疗(liao)器(qi)械及健康管理服务等，拓展(zhan)到多个维度(du)。因此(ci)，未来商业健康险行业将与医院、医疗(liao)、医药(yao)等领域保(bao)持密切协同。
人保(bao)健康表示，商业健康保(bao)险药(yao)品目录的推出将进一步加(jia)速行业发展(zhan)，助力发挥商业健康保(bao)险专业优势，促(cu)进创新药(yao)械的供给(gei)和消费者可及性，帮助消费者看好医、用好药(yao)多层次差异(yi)化的健康医疗(liao)需(xu)求得到满足，推动医、药(yao)、险多行业高质量协同发展(zhan)。下一步，公司还将持续加(jia)强(qiang)大健康产业链建设，深(shen)化与医疗(liao)健康机构合作，强(qiang)化健康管理专业能力，助力广(guang)大消费者从(cong)“被动医疗(liao)”向“主动健康”转变。
当前，健康险市场呈现显著结构性变化，聚(ju)焦原研药(yao)、创新药(yao)保(bao)障的中端医疗(liao)险产品迎来爆发式增(zeng)长。在此(ci)背景下中再寿险认(ren)为，构建系统化、专业化、动态更新的商业健康险药(yao)品目录体系，正成为行业突破服务同质化困局的核心(xin)抓手。通过整(zheng)合产业链资源实现“医疗(liao)+保(bao)险+医药(yao)”的三(san)方协同，既可为消费者提供更精准的药(yao)品保(bao)障方案，亦可为医药(yao)产业创新研发注入持续动能。
“值得关注的是(shi)，目录体系建设仅是(shi)商业健康险深(shen)化供给(gei)侧改革的序幕(mu)，伴随数据互联、支付(fu)创新等配(pei)套机制完善，行业将进入高质量发展(zhan)新周期。”中再寿险称。
每日经济新闻