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和平精英人工客服电话
2025-02-24 01:40:49
和平精英人工客服电话

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全国多地试点医保商保同步结算,患者无需(xu)垫付全部费用。新模式如何有效减轻就医负(fu)担、提升结算效率?

投保商业医疗险(xian)的患者可能有这样的经历,在医院完成基本医保支付和自(zi)付之后,还需(xu)要拿着各种票据,到保险(xian)公司去理赔,不仅(jin)费时费力,还得自(zi)己先垫钱。

不过,近两年全国多地开始推行医保和商业保险(xian)“一站式”平台,患者在医院窗口就可以一次(ci)性实现同步结算、同步支付,不用再垫付全部的费用。虽然目前接入这个平台的商业保险(xian)绝大部分还是当地的普惠医疗险(xian),品种还比较单一,但改革(ge)已经迈出了第一步,以后有望(wang)逐步扩大覆盖(gai)范围。

目前试点地区的运行效果如何?未来还有哪些进一步推广的可能性呢(ne)?

去年夏天,山东烟台张女(nu)士的父亲(qin)突发脑梗,做手术加住院十几天,出院结算的时候一次(ci)性完成支付。

张女(nu)士看到单据才发现,除了基本医保,为父亲(qin)买(mai)的普惠医疗险(xian)“健康保”也报销了一部分。

张女(nu)士:都忘了有这个保险(xian)了,结果结算的时候一下就都结算完了。直接给我打出了两个单子来。一个是基本医保的结算单,然后一个就是健康保结算单,我自(zi)己看单子才看出来有健康保的。整个花了7万多块钱,医保结算了一些,然后健康保又直接结算了一些,自(zi)付2万就行了。

这样“顺畅无感”的结算和支付,源自(zi)基本医保和定制型商业医疗险(xian)实现一体化同步结算。山东省(sheng)医疗保障局规(gui)划财务和法规(gui)处副处长王守平说,通过优化简化投保流程(cheng),用户(hu)只需(xu)在平台上填写相(xiang)关信息,就能快速完成投保操作和使用医保个人账户(hu)支付保费,实现“一键投保”。而(er)这背后,用户(hu)在基本医保系统的个人信息如何安全地与商业保险(xian)公司共享,也需(xu)要严格(ge)的机制:经过老百姓同意的时候,就可以把他基本医保的参保信息推给商保公司。如何安全可控,经参保人授权同意把他的数据,也仅(jin)仅(jin)是他的数据,精准地传递给商保公司,这里面要用到一些区块链的技术,就是可信的传递。保险(xian)公司就可以以此作为一个佐证,这个人参保了,是可信的数据。

而(er)在理赔环节,就要打破医保部门、定点医疗机构和商业保险(xian)公司之间的数据壁垒,用户(hu)在完成医疗费用结算时,平台能够自(zi)动识别并计算基本医保和商业医保的赔付金额(e),实现基本医疗保险(xian)和普惠医疗险(xian)一站式同步结算,“医保+商保+自(zi)付”同步完成。但这套系统的设计并不简单,以山东为例,16个地级市的基本医保政(zheng)策(ce)各有不同,与之衔接的普惠医疗险(xian)也存在差异,需(xu)要在一个平台上兼容。

山东省(sheng)医疗保障局规(gui)划财务和法规(gui)处副处长 王守平:既安全可控,又要高效快捷(jie),而(er)且还要准确无误地通过系统的一个设计,把这个业务给支撑起来。为了做这个事,我们还专门出台了一个技术上的规(gui)范,就是每一个环节之间该怎(zen)么衔接。从2022年就开始启动了,历时两年逐步打磨,逐步完善。

山东省(sheng)在2022年发布实施了《基本医疗保险(xian)与定制型商业医疗保险(xian)“一站式”服务技术规(gui)范》。截(jie)至2024年,已一站式结算3018.4万笔、14.32亿元,惠及553.99万参保人。目前,广东、江苏等地也在试点医保和商保同步结算支付,但其中的商业保险(xian)绝大多数和山东一样,是当地特定的普惠医疗险(xian)。王守平介绍,山东还将(jiang)医疗救助对象(xiang)和部分大企业的补充医疗保险(xian)也纳入“一站式”服务平台。而(er)在上海,去年9月上线试点的“医保+商保”同步结算服务平台,有12家三甲(jia)医院和2家商业健康险(xian)公司参与,接入两款商业保险(xian)产品。截(jie)至12月初,签约授权约1200人,共有181单医保商保同步结算交易。

国家医保局表示,正在推动商业健康保险(xian)与基本医保的有效衔接。鼓励有条(tiao)件的地区探索开展“惠民保”等商业健康保险(xian)进医院,实现与基本医疗保险(xian)、大病(bing)保险(xian)、医疗救助“一站式”结算。山东省(sheng)医保局表示,在“一站式”服务中实现了医保平台与商保平台数据的可信共享,促进了商保与基本医保良性互动,将(jiang)为后续优化保险(xian)产品政(zheng)策(ce)、引导商保公司和基本医保差异化发展提供技术保障。南开大学(xue)卫(wei)生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,以普惠医疗险(xian)为试点的开端,基本医保和商业保险(xian)的同步还需(xu)要突破更多瓶颈。

南开大学(xue)卫(wei)生经济与医疗保障研究中心主任 朱铭来:惠民保只是一个抓手,是社商合作的试点,但是它不是最终(zhong)的产品,最终(zhong)的体系是一定要让整个的商业保险(xian)跟社保融到一起。基本医保是说我一个系统一根线,全市的医院都接进去了,但是如果说200家保险(xian)公司,要分别去跟医院去接这根线,还要跟基本医保统到一块,实际上是有些困(kun)难的,这也是我们打算下一步要攻破的一个瓶颈。

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