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全国多地试点医保商保同步结算,患者无需垫付全部费用。新模式如何(he)有(you)效减轻就医负担、提升结算效率?
投保商业医疗(liao)险的患者可(ke)能(neng)有(you)这样的经(jing)历(li),在医院完成基本医保支付和自付之后,还需要拿着各种票据(ju),到保险公司去理赔,不仅费时费力,还得自己先垫钱。
不过,近两年全国多地开始推行医保和商业保险“一站式”平台,患者在医院窗口就可(ke)以一次性实现同步结算、同步支付,不用再垫付全部的费用。虽然目前接入这个平台的商业保险绝大部分还是当地的普惠医疗(liao)险,品种还比较单一,但改革已经(jing)迈出了第一步,以后有(you)望逐步扩大覆盖范(fan)围(wei)。
目前试点地区的运行效果如何(he)?未来(lai)还有(you)哪(na)些进一步推广的可(ke)能(neng)性呢?
去年夏天(tian),山(shan)东烟台张女士的父亲突发脑梗,做(zuo)手术加住院十几天(tian),出院结算的时候一次性完成支付。
张女士看到单据(ju)才发现,除了基本医保,为父亲买的普惠医疗(liao)险“健康保”也报销了一部分。
张女士:都忘了有(you)这个保险了,结果结算的时候一下就都结算完了。直接给我打出了两个单子来(lai)。一个是基本医保的结算单,然后一个就是健康保结算单,我自己看单子才看出来(lai)有(you)健康保的。整个花了7万多块钱,医保结算了一些,然后健康保又直接结算了一些,自付2万就行了。
这样“顺(shun)畅无感”的结算和支付,源(yuan)自基本医保和定制型商业医疗(liao)险实现一体化同步结算。山(shan)东省医疗(liao)保障局规划财务和法规处副处长王守平说,通过优(you)化简化投保流程(cheng),用户只需在平台上填写相关(guan)信息,就能(neng)快速完成投保操(cao)作和使用医保个人账户支付保费,实现“一键投保”。而这背后,用户在基本医保系统的个人信息如何(he)安全地与商业保险公司共享,也需要严格的机制:经(jing)过老百姓同意的时候,就可(ke)以把他基本医保的参保信息推给商保公司。如何(he)安全可(ke)控,经(jing)参保人授权同意把他的数据(ju),也仅仅是他的数据(ju),精准地传递给商保公司,这里面要用到一些区块链的技术,就是可(ke)信的传递。保险公司就可(ke)以以此作为一个佐(zuo)证,这个人参保了,是可(ke)信的数据(ju)。
而在理赔环节,就要打破医保部门、定点医疗(liao)机构和商业保险公司之间的数据(ju)壁垒,用户在完成医疗(liao)费用结算时,平台能(neng)够自动识别(bie)并计算基本医保和商业医保的赔付金额,实现基本医疗(liao)保险和普惠医疗(liao)险一站式同步结算,“医保+商保+自付”同步完成。但这套系统的设计并不简单,以山(shan)东为例,16个地级市(shi)的基本医保政策各有(you)不同,与之衔接的普惠医疗(liao)险也存在差异,需要在一个平台上兼容。
山(shan)东省医疗(liao)保障局规划财务和法规处副处长 王守平:既安全可(ke)控,又要高效快捷,而且还要准确无误地通过系统的一个设计,把这个业务给支撑起来(lai)。为了做(zuo)这个事,我们还专门出台了一个技术上的规范(fan),就是每一个环节之间该怎么衔接。从2022年就开始启动了,历(li)时两年逐步打磨(mo),逐步完善。
山(shan)东省在2022年发布实施(shi)了《基本医疗(liao)保险与定制型商业医疗(liao)保险“一站式”服务技术规范(fan)》。截至2024年,已一站式结算3018.4万笔、14.32亿元,惠及553.99万参保人。目前,广东、江苏等(deng)地也在试点医保和商保同步结算支付,但其中的商业保险绝大多数和山(shan)东一样,是当地特定的普惠医疗(liao)险。王守平介绍,山(shan)东还将医疗(liao)救助对象和部分大企业的补(bu)充医疗(liao)保险也纳入“一站式”服务平台。而在上海,去年9月上线试点的“医保+商保”同步结算服务平台,有(you)12家三甲医院和2家商业健康险公司参与,接入两款(kuan)商业保险产(chan)品。截至12月初,签约授权约1200人,共有(you)181单医保商保同步结算交(jiao)易。
国家医保局表示(shi),正在推动商业健康保险与基本医保的有(you)效衔接。鼓励有(you)条件(jian)的地区探索开展“惠民保”等(deng)商业健康保险进医院,实现与基本医疗(liao)保险、大病保险、医疗(liao)救助“一站式”结算。山(shan)东省医保局表示(shi),在“一站式”服务中实现了医保平台与商保平台数据(ju)的可(ke)信共享,促进了商保与基本医保良性互动,将为后续(xu)优(you)化保险产(chan)品政策、引导商保公司和基本医保差异化发展提供(gong)技术保障。南开大学卫生经(jing)济与医疗(liao)保障研究中心主任朱铭来(lai)认为,以普惠医疗(liao)险为试点的开端,基本医保和商业保险的同步还需要突破更多瓶颈(jing)。
南开大学卫生经(jing)济与医疗(liao)保障研究中心主任 朱铭来(lai):惠民保只是一个抓手,是社商合作的试点,但是它不是最终的产(chan)品,最终的体系是一定要让整个的商业保险跟社保融到一起。基本医保是说我一个系统一根线,全市(shi)的医院都接进去了,但是如果说200家保险公司,要分别(bie)去跟医院去接这根线,还要跟基本医保统到一块,实际上是有(you)些困难的,这也是我们打算下一步要攻破的一个瓶颈(jing)。