一(yi)、加强医(yi)保定点零售药店资源规(gui)划和纳入退出管理

（一(yi)）分(fen)类加强医(yi)保资源规(gui)划。各(ge)市州医(yi)保局以县市区为单位，按(an)照开通医(yi)保个(ge)账支付、开展职工门(men)诊(zhen)统(tong)筹、开通其他医(yi)保统(tong)筹业务3个(ge)类别(bie)，在全面摸底掌(zhang)握已有定点药店数量、定点药店布局、常住人口(kou)数、疾病谱、既往患者情况、医(yi)保基金运行等方面情况的基础上(shang)，分(fen)类探索制定存量管理办法和增量规(gui)划。鼓(gu)励各(ge)地细化探索分(fen)类管理办法，资源相对过剩地区、职工医(yi)保基金当期亏损地区不得新增定点药店。

（二）更好落(luo)实便民要求。各(ge)地医(yi)保部门(men)应着眼(yan)群(qun)众就医(yi)购药需求，着力强化便民利民服务，开通职工门(men)诊(zhen)统(tong)筹或其他医(yi)保统(tong)筹业务药店应严格根(gen)据资源配置规(gui)划要求，在药店自愿申请、医(yi)保部门(men)严格评估的基础上(shang)，动态调整定点药店数量，满(man)足群(qun)众购药需求。原则上(shang)，城区每个(ge)街道办事处范围内应至(zhi)少有1家门(men)诊(zhen)统(tong)筹药店和1家门(men)诊(zhen)慢特病药店（含1家药店同时开通以上(shang)两项业务），每个(ge)县市区范围内至(zhi)少有1家“双通道”药店。开通个(ge)人账户、门(men)诊(zhen)统(tong)筹、门(men)诊(zhen)慢特病、“双通道”等业务的定点零售药店应开通同城同业务范围异地直接结算，确保为患者提供便捷服务。

（三）严格落(luo)实退出机制。各(ge)地医(yi)保部门(men)要严格落(luo)实医(yi)保定点机构解(jie)除(chu)协议以及行政处罚的有关规(gui)定，对包括但(dan)不限于以弄(nong)虚作假等不正当手段申请取得定点，采用伪造变造票据账目、伪造处方或费用清单等方式骗取医(yi)保基金，串换或倒卖药品套取医(yi)保基金，存在重大违法违规(gui)行为且可能(neng)造成(cheng)医(yi)疗保障基金重大损失等情形的，要及时按(an)规(gui)定解(jie)除(chu)协议并向社会公示，适用行政处罚情形的要落(luo)实行政处罚，不得以协议处理代替行政处罚。

二、规(gui)范定点零售药店购药处方

（四(si)）加快医(yi)保药品电(dian)子处方流转。定点医(yi)药机构要积极主动做(zuo)好全省医(yi)保电(dian)子处方流转平台的对接工作，定点医(yi)疗机构在完(wan)成(cheng)外配电(dian)子处方流转的前提下推进院内电(dian)子处方的全量对接上(shang)传工作，外配电(dian)子处方流转前须由(you)医(yi)疗机构药师完(wan)成(cheng)审方。具备资质(zhi)的定点零售药店在参保患者授权基础上(shang)下载处方，经(jing)药店药师再次审方后进行药品调剂和联(lian)网结算报销。

（五）规(gui)范互联(lian)网医(yi)保定点医(yi)院处方行为。严格执行互联(lian)网医(yi)院管理有关要求，市级统(tong)筹地区经(jing)办机构应与向定点零售药店流转处方的互联(lian)网医(yi)院所依托的实体医(yi)疗机构统(tong)一(yi)签(qian)订(ding)补充协议并向社会公布，依托的实体医(yi)疗机构原则上(shang)应为二级及以上(shang)医(yi)疗机构，并承担相应管理责任(ren)；因互联(lian)网医(yi)院违规(gui)被解(jie)除(chu)补充协议的，原则上(shang)同步解(jie)除(chu)实体医(yi)疗机构医(yi)保定点协议。需跨市州提供处方流转服务的互联(lian)网医(yi)院，须经(jing)定点零售药店所在地市级经(jing)办机构同意，报省医(yi)保中心审定并由(you)省医(yi)保中心统(tong)一(yi)公布。未经(jing)公布的互联(lian)网医(yi)院，其电(dian)子处方不得作为纳入统(tong)筹报销的依据。互联(lian)网医(yi)院须按(an)规(gui)定接入省医(yi)保电(dian)子处方中心并进行电(dian)子处方流转，处方行为须严格执行《关于印(yin)发(fa)互联(lian)网诊(zhen)疗管理办法（试行）等3个(ge)文件的通知》（国卫医(yi)发(fa)〔2018〕25号）和《关于印(yin)发(fa)〈互联(lian)网诊(zhen)疗监管细则（试行）〉的通知》（国卫医(yi)发(fa)〔2022〕2号）等有关规(gui)定，应与患者或患者家属进行有效、充分(fen)的沟通问诊(zhen)，严禁使用人工智能(neng)等自动生成(cheng)处方。

（六）支持片区药店医(yi)院加强协作。鼓(gu)励和支持片区内的定点零售药店与定点基层医(yi)疗机构建立(li)紧(jin)密合作关系，共同提升医(yi)疗服务水平和药品处方流转效率，定点基层医(yi)疗机构承担所开具处方合规(gui)性的主体责任(ren)。鼓(gu)励家庭医(yi)生为签(qian)约居民开具外配药品处方，通过医(yi)保电(dian)子处方平台流转至(zhi)定点零售药店购药。

（七）督促定点零售药店加强处方查验。定点零售药店应认真查验参保患者身份和处方信息，认真核查处方的真实性、合法性、规(gui)范性、适宜性，按(an)照相关规(gui)定和协议提供购药服务。依据互联(lian)网医(yi)院电(dian)子处方配药的，处方须为我省医(yi)保医(yi)师开具方可纳入统(tong)筹基金报销范围。具备使用统(tong)筹基金资质(zhi)的医(yi)疗机构所开具的流转处方，方可纳入统(tong)筹报销。出售中药饮片并纳入统(tong)筹报销的，须提供由(you)具有中医(yi)执业资质(zhi)的医(yi)师在医(yi)保定点医(yi)疗机构内开具的处方，并经(jing)中药执业药师审方。

三、加强定点零售药店价格管理

（八）落(luo)实价格政策规(gui)定。定点零售药店销售医(yi)保目录内药品，销售价格参考(kao)省医(yi)保信息平台招(zhao)采管理系统(tong)挂(gua)网价格协议约定。医(yi)保目录外药品销售价格按(an)照公平、合理、诚实信用和质(zhi)价相符原则确定，一(yi)定时期内保持价格稳定。集采中选药品鼓(gu)励按(an)中选价格销售，也可以按(an)照有关规(gui)定在集采中选价基础上(shang)顺加不超15%销售。落(luo)实明(ming)码标价，集采中选药品双标签(qian)公示中选价格和销售价格。支持定点零售药店申请省医(yi)保信息平台药品和医(yi)用耗材招(zhao)采管理系统(tong)账号，实行上(shang)网采购，可实时查询(xun)挂(gua)网价格。

（九）加强价格比(bi)较(jiao)监测。各(ge)地医(yi)保部门(men)应积极推广应用定点零售药店公开比(bi)价程序，发(fa)动参保人员踊跃使用，发(fa)挥(hui)比(bi)价程序对药店定价的引导作用。建立(li)定点零售药店医(yi)保药品量价比(bi)较(jiao)指(zhi)数，合理确定年度量价比(bi)较(jiao)指(zhi)数监测值(zhi)，对医(yi)保药品整体价格高于比(bi)较(jiao)指(zhi)数监测值(zhi)的定点零售药店，梯度引导其整体价格趋于合理。通过抓取医(yi)保药品实际交易价格，参考(kao)平台挂(gua)网价格、互联(lian)网药店价格，实施智能(neng)大数据监测，及时发(fa)现和处置异常价格；定期分(fen)析定点零售药店价格情况，分(fen)类排查交易结算金额排名靠前的西药和中成(cheng)药，形成(cheng)价格风险品种，开展核查处置。

四(si)、加强医(yi)保信息系统(tong)支撑

（十）严格做(zuo)好定点零售药店信息系统(tong)对接。定点零售药店应按(an)照国家医(yi)疗保障局要求，贯彻落(luo)实全国统(tong)一(yi)的医(yi)保业务编码标准，按(an)照信息系统(tong)接口(kou)标准完(wan)成(cheng)接口(kou)改造，做(zuo)到真实、全面、准确、实时上(shang)传医(yi)保结算费用明(ming)细、电(dian)子票据、药品追溯码及进销存（含药品名称、规(gui)格、剂型、厂家、最小计量及最小包装单位支付价、批次、有效期等信息）等全量数据信息，支持医(yi)保码全流程应用，正确接收、保存和上(shang)传各(ge)种类型处方信息。未能(neng)满(man)足上(shang)述信息系统(tong)相关要求的零售药店，不得纳入新增定点；已纳入的定点零售药店2025年6月30日前（药品追溯码上(shang)传3月31日前）未能(neng)完(wan)成(cheng)改造和未经(jing)医(yi)保部门(men)验收合格的，一(yi)律暂停医(yi)保结算（含个(ge)人账户结算），直至(zhi)验收合格方可重启。

（十一(yi)）加强医(yi)保信息系统(tong)审核校验。及时开发(fa)医(yi)保信息系统(tong)审核校验功能(neng)，使用统(tong)筹基金报销的购药行为应对开具处方医(yi)疗机构及医(yi)师是否符合要求、开具药品是否符合医(yi)保规(gui)范等情形进行校验，校验不通过的不纳入医(yi)保结算范围。各(ge)地医(yi)保部门(men)可拓(tuo)展审核校验规(gui)则，减少定点零售药店违规(gui)行为。

五、全面加强定点零售药店医(yi)保协议管理和基金监管

（十二）规(gui)范定点零售药店协议管理。各(ge)地医(yi)保部门(men)应将配药行为规(gui)范、流转处方规(gui)定、信息系统(tong)对接、资料留存备查、全程追溯扫码、价格管理等要求纳入协议管理范围，并加强日常检查和专项巡查，落(luo)实有关规(gui)定的情况要与资金拨(bo)付、年度考(kao)核挂(gua)钩。不符合相关要求、不落(luo)实管理规(gui)定的不得纳入定点，已经(jing)纳入的定点零售药店应协商解(jie)除(chu)协议。

（十三）强化定点零售药店自我管理主体责任(ren)。定点零售药店应及时建立(li)健(jian)全事前提醒(xing)工作管理制度，借助高科技手段，配合医(yi)保部门(men)做(zuo)好源头治理工作，努力做(zuo)到防患于未然，确保医(yi)保基金安全高效、合理使用。要全面推进药品追溯扫码，定点零售药店要落(luo)实“应采尽采、应扫尽扫、能(neng)接尽接”要求，助推药品信息化追溯监管体系建设。

（十四(si)）不断提升智能(neng)审核水平。各(ge)级医(yi)保经(jing)办机构应根(gen)据违法违规(gui)违约使用医(yi)保基金行为的变化情况，依据《湖(hu)南省医(yi)疗保障基金智能(neng)审核和监控规(gui)则库知识(shi)库建设应用管理暂行办法》，对“两库”内容(rong)及时维护、更新，并对定点零售药店申报的费用实行智能(neng)审核全覆盖，严把医(yi)保基金安全的第一(yi)道防线。

（十五）加快构建以信用为基础的新型监管机制。贯彻落(luo)实医(yi)保支付资格管理制度，全面开展定点零售药店医(yi)保信用评价工作，强化医(yi)保信用分(fen)级分(fen)类监管。加大诚信典范宣传力度和失信案例曝光力度。加强医(yi)保违约失信认定工作，依法依规(gui)采取联(lian)合惩戒(jie)措施。

（十六）严厉打(da)击欺诈骗保行为。聚焦虚构医(yi)药服务项目、药品串换、协助冒名购药或倒卖医(yi)保药品等欺诈骗保行为，持续开展大数据分(fen)析和线索核查，加强与公安、药监、审计等部门(men)协同，合力加强对定点零售药店欺诈骗保行为的打(da)击力度。

各(ge)地医(yi)保部门(men)要认真履行医(yi)保基金监管主体责任(ren)，源头治理、堵(du)塞漏(lou)洞、健(jian)全机制，全面规(gui)范定点零售药店管理，确保医(yi)保基金安全平稳运行。同时，要充分(fen)考(kao)虑群(qun)众就医(yi)购药实际情况，努力提供更加便捷的医(yi)药服务，在规(gui)范管理的前提下满(man)足群(qun)众购药需求。

本通知自印(yin)发(fa)之(zhi)日起执行。既往关于定点零售药店管理相关要求与本通知不一(yi)致的，以本通知为准。

来源|观察者网