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随着保险行业的持续发展(zhan)，理赔(pei)服务已成为(wei)衡量保险公司(si)综合实力的重要指(zhi)标(biao)之(zhi)一(yi)。近期，各大保险公司(si)陆(lu)续发布2024年度理赔(pei)报告显示，险企秉持“应赔(pei)尽(jin)赔(pei)”准则，持续提升(sheng)理赔(pei)服务水平。
随着科技的深入应用和精细化管理的推(tui)进，保险行业的理赔(pei)服务质量正在不断优(you)化，逐步回归(gui)“保险姓(xing)保”的本质使命，为(wei)消费者提供(gong)更(geng)加便捷、高效的理赔(pei)体验。
理赔(pei)金额创(chuang)新高
从行业整体情(qing)况来看，国家金融监督管理总局最新披露的数据(ju)显示，2024年，我国保险业原保险保费收入5.7万亿元，其中财产险原保险保费收入1.4万亿元，人身险原保险保费收入4.3万亿元；保险业原保险赔(pei)付支出2.3万亿元。按可比口(kou)径，行业汇总原保险保费收入同比增长5.7%，原保险赔(pei)付支出同比增长19.4%。专家表示，2024年保险行业整体赔(pei)付金额的增速明显高于原保费收入的增速，充分体现(xian)了保险行业在履行社(she)会(hui)保障职能方面的深化。
聚焦各家险企，2024年中国人寿赔(pei)付金额为(wei)各大险企之(zhi)最，达603.9亿元，平均每天(tian)赔(pei)付超1.6亿元；赔(pei)付件(jian)数2488.5万件(jian)，同比增长超12%。太平人寿、平安人寿和新华保险等保险公司(si)赔(pei)付金额分别为(wei)420亿元、419.4亿元和152亿元。其他多数险企赔(pei)付金额未超百亿元，如泰康人寿赔(pei)付95亿元，阳光人寿累计赔(pei)付43.4亿元。
与此同时，保险理赔(pei)时效也(ye)持续提升(sheng)。例如，2024年中国人寿整体赔(pei)付时效约为(wei)0.34天(tian)，同比提速超10%；平安人寿最快一(yi)笔赔(pei)付仅10秒到账(zhang)，最大单(dan)笔理赔(pei)金额达2451万元；新华保险5000元以内小额医疗险理赔(pei)申请至结案平均时效为(wei)0.43天(tian)，同比提升(sheng)17%。中小保险机构的表现(xian)同样亮眼(yan)。国联人寿2024年个人小额案件(jian)理赔(pei)获赔(pei)率(lu)达100%，平均索赔(pei)周期0.28天(tian)；安联人寿个险理赔(pei)时效为(wei)1.34天(tian)，小额理赔(pei)时效为(wei)0.33天(tian)；中银三星人寿理赔(pei)结案率(lu)100%。
科技赋能成为(wei)提升(sheng)理赔(pei)效率(lu)的关键(jian)因素。许多保险公司(si)纷纷引入AI智能审核、自动理赔(pei)系(xi)统，大幅缩短理赔(pei)周期。例如，腾讯微保的“微信快赔(pei)”系(xi)统已覆(fu)盖(gai)1.2万家公立医院，门诊1日赔(pei)付达成率(lu)99%，住院2日赔(pei)付达成率(lu)95%，最快6秒到账(zhang)。泰康人寿的理赔(pei)系(xi)统与医院系(xi)统直联，实现(xian)出院即赔(pei)付24.5万人次(ci)；津贴险智能审核体系(xi)实现(xian)0秒审核、秒级到账(zhang)，最快结案支付仅用时6秒。
在政策方面，2024年11月(yue)，中国保险行业协会(hui)发布了《机动车辆保险理赔(pei)服务规范》和《人身保险理赔(pei)服务规范》两项标(biao)准。《人身保险理赔(pei)服务规范》细化了报案、索赔(pei)、理赔(pei)审核、结案支付、理赔(pei)查勘(kan)、重大突发事件(jian)处理及理赔(pei)纠纷多元解决方案等内容。《机动车辆保险理赔(pei)服务规范》标(biao)准则明确了车险理赔(pei)服务的术语(yu)和定义、基本服务要求、服务流程和投诉处理，以及接报案、查勘(kan)、定损、赔(pei)款支付等各环节的具体标(biao)准，为(wei)保险机构开展(zhan)车险理赔(pei)服务建立了统一(yi)标(biao)准。
中国保险行业协会(hui)有关负责人表示，两项标(biao)准的发布实施，将进一(yi)步统一(yi)人身险理赔(pei)的服务流程和服务规范，填补保险行业车险理赔(pei)服务相关标(biao)准的空白(bai)，鼓励保险机构全面提升(sheng)理赔(pei)管理水平，更(geng)好引导保险机构人员开展(zhan)理赔(pei)服务，为(wei)广大保险消费者提供(gong)更(geng)便捷、高效的理赔(pei)服务，充分保障保险消费者合法权益。
医疗赔(pei)付增长快
2024年，各险种的理赔(pei)数据(ju)表现(xian)呈现(xian)明显的分化趋势。其中，医疗险理赔(pei)案件(jian)数量显著增长，而重疾险仍然是赔(pei)付金额最高的险种。
人身险方面，在过去一(yi)年，医疗险赔(pei)付案件(jian)数同比增长超50%，成为(wei)理赔(pei)报告中的重要趋势。以新华保险为(wei)例，其医疗理赔(pei)案件(jian)占(zhan)比90.66%，理赔(pei)金额33.30亿元，重疾理赔(pei)件(jian)数7.36万件(jian)，理赔(pei)金额58.16亿元，占(zhan)赔(pei)付总额的49.52%。
综合各家保险公司(si)理赔(pei)报告可以看出，医疗险的理赔(pei)需求在各年龄段(duan)均有所增加，尤其是在儿童和老(lao)年群体中表现(xian)尤为(wei)突出。学龄儿童因呼吸道疾病导致(zhi)的理赔(pei)案件(jian)数量显著上升(sheng)，而老(lao)年人则主要因心脑血管疾病出险。
在重疾险方面，恶性肿(zhong)瘤占(zhan)据(ju)赔(pei)付主因。重疾险的赔(pei)付主要集中在41岁至60岁人群，其中女性重疾理赔(pei)数量明显高于男性，达到男性的2.37倍。恶性肿(zhong)瘤仍是最主要的重疾理赔(pei)原因，占(zhan)比接近90%。常见的高发疾病包括(kuo)甲状腺癌、乳腺癌、肺(fei)癌、子(zi)宫癌、急性心肌梗死等。
财险方面，2024年，车险仍然是财险行业的核心业务，占(zhan)财产险总保费的54%。由于新能源汽车保有量的快速增长，新能源车险的承保规模也(ye)在逐步扩大，全年为(wei)3105万辆新能源汽车提供(gong)了1409亿元的风(feng)险保障，提供(gong)风(feng)险保障金额106万亿元，承保亏损57亿元。保险业共承保车系(xi)2795个，其中赔(pei)付率(lu)超过100%的高赔(pei)付车系(xi)有137个。
对于新能源汽车赔(pei)付率(lu)高的现(xian)象，中国精算师协会(hui)和中国银保信有关负责人表示，主要有4个原因：一(yi)是维修成本高，因智能化程度高、维修体系(xi)封闭，导致(zhi)零配件(jian)和工时费用较高；二是出险率(lu)高，营(ying)运车占(zhan)比较大、车主年轻且驾(jia)龄短，提速快、噪声小也(ye)增加了事故风(feng)险；三是车险价格与使用性质错配，部分营(ying)运车按家用车投保，保费不足(zu)抬高赔(pei)付率(lu)；四是车险价格与风(feng)险不匹配，新能源车型迭代快、数据(ju)积累不足(zu)，且定价调整空间受限，难以精准反(fan)映风(feng)险。
新能源车险如何提升(sheng)理赔(pei)质效、优(you)化费率(lu)？中国社(she)会(hui)科学院保险与经济发展(zhan)研究中心副主任王向楠建议(yi)，保险公司(si)要加强理赔(pei)服务管理，促进健(jian)全透明、高效的理赔(pei)流程，推(tui)行“在线”定损理赔(pei)、预赔(pei)付等便捷措施。同时，完善理赔(pei)追踪和投诉处理机制。优(you)化费率(lu)监管，强化车险“报行合一(yi)”制度。科学制定新能源车险自主定价系(xi)数和费率(lu)标(biao)准，避免过高或过低(di)。
此外(wai)，一(yi)些小众险种的理赔(pei)情(qing)况也(ye)逐步为(wei)消费者所关注。近日，腾讯微保发布的2024年理赔(pei)服务年度报告显示，在宠物险常见理赔(pei)疾病中，猫类前三名为(wei)皮肤病、泌尿系(xi)统疾病和呼吸系(xi)统疾病，狗类则为(wei)消化系(xi)统疾病、皮肤病和眼(yan)科疾病。
服务质量再升(sheng)级
面对理赔(pei)支出的快速增长，未来保险行业需持续在产品优(you)化、科技赋能和服务升(sheng)级等方面深化创(chuang)新，确保可持续发展(zhan)，这已经成为(wei)行业共识(shi)。例如，太保寿险理赔(pei)报告显示，2024年全年有超过83万件(jian)案件(jian)使用AI理赔(pei)审核决策；平安健(jian)康险AI智能辅助(zhu)交单(dan)，理赔(pei)服务线上化率(lu)98.61%，在线交单(dan)一(yi)次(ci)通过率(lu)93.92%；构建AI自核引擎对接医疗数据(ju)，理赔(pei)时效优(you)化26%。
不少公司(si)在2024年提供(gong)了理赔(pei)预付服务。为(wei)减轻客户经济压力，平安人寿“智能预赔(pei)”服务可实现(xian)赔(pei)款提前给付，全年共完成赔(pei)付5万件(jian)48亿元。中国人寿寿险理赔(pei)预付服务为(wei)超5.8万名客户提前送去关爱。
尽(jin)管保险理赔(pei)服务从整体上有所提升(sheng)，但“理赔(pei)难”的现(xian)象仍然存在。不少人对保险的第一(yi)印象是“投保容易，理赔(pei)难”，甚至认为(wei)保险公司(si)“能不赔(pei)就不赔(pei)，能少赔(pei)就少赔(pei)”。这种印象使得不少消费者对保险望而却(que)步，甚至买了保险也(ye)担心理赔(pei)时遭遇困难。
“一(yi)些理赔(pei)纠纷实际(ji)上源于消费者对保险产品的误解、合同条款的忽略以及投保时的信息不对称。”大童保险服务副总裁郑爽表示，许多消费者在投保时，并(bing)未完全了解自己所购买的保险产品，导致(zhi)出险时才发现(xian)保单(dan)的责任范围(wei)并(bing)未涵(han)盖(gai)自己的情(qing)况。不同的保险产品有不同的保障范围(wei)，消费者如果不清楚保险的类别和保障内容，就难以顺利(li)获得理赔(pei)。
未如实告知也(ye)是导致(zhi)拒(ju)赔(pei)的重要原因之(zhi)一(yi)。在保险合同中，最大诚信原则是核心，投保人必须如实告知保险公司(si)关于健(jian)康状况、既往病史等相关信息。然而，一(yi)些消费者在投保时，因保险代理人的误导或自身侥幸心理，故意隐瞒既往病史或身体状况，甚至直接勾选“全否(fou)”通过健(jian)康告知，这样的情(qing)况在理赔(pei)时很可能被保险公司(si)调查出，从而导致(zhi)拒(ju)赔(pei)。“因此，消费者在投保时一(yi)定要仔细阅读健(jian)康告知内容，诚实回答保险公司(si)询(xun)问的所有问题，以免后续产生不必要的纠纷。”郑爽表示。
“面对理赔(pei)难的问题，消费者应该采(cai)取更(geng)积极的措施来保障自身权益。”郑爽建议(yi)，首先(xian)，在投保前要充分了解保险产品，明确保障范围(wei)，避免因为(wei)不了解产品责任而产生误解。其次(ci)，在投保过程中，应认真(zhen)阅读合同条款，特别是健(jian)康告知、免责条款和理赔(pei)条件(jian)，并(bing)确保所有信息如实填写。最后，在出险后，应及时报案，并(bing)按照(zhao)保险公司(si)的要求提交完整的理赔(pei)材料，以提高理赔(pei)效率(lu)。
专家表示，保险理赔(pei)难的现(xian)象并(bing)非单(dan)方面的责任，而是由多方面因素共同作用的结果。保险公司(si)应该进一(yi)步优(you)化理赔(pei)流程，提高服务质量。保险公司(si)应在销售过程中加强消费者教育，提供(gong)更(geng)清晰的保险产品说明，避免因信息不对称导致(zhi)的理赔(pei)纠纷。此外(wai)，理赔(pei)流程应更(geng)加透明，减少繁琐的材料要求，提高理赔(pei)效率(lu)，让消费者真(zhen)正感受到保险的保障作用。 （经济日报记者 武亚东）