一(yi)、加强医保定点零售药店资源规划和纳(na)入退(tui)出管理(li)

(一(yi))分类加强医保资源规划。各市州医保局(ju)以县(xian)市区为单(dan)位，按照开通医保个账支付、开展(zhan)职工门诊统筹、开通其他(ta)医保统筹业务3个类别，在全面摸底掌握已有(you)定点药店数量、定点药店布局(ju)、常住人口数、疾病(bing)谱(pu)、既往患者情况、医保基金运行等方面情况的基础上，分类探(tan)索(suo)制定存量管理(li)办法(fa)和增量规划。鼓励各地细(xi)化探(tan)索(suo)分类管理(li)办法(fa)，资源相对过剩地区、职工医保基金当期亏损地区不得新增定点药店。

(二)更好落实便民要求。各地医保部门应着眼群(qun)众(zhong)就医购药需求，着力(li)强化便民利民服务，开通职工门诊统筹或其他(ta)医保统筹业务药店应严格根据资源配置规划要求，在药店自愿(yuan)申(shen)请、医保部门严格评估的基础上，动态调(diao)整定点药店数量，满足(zu)群(qun)众(zhong)购药需求。原(yuan)则上，城区每个街(jie)道办事处范围内应至少有(you)1家门诊统筹药店和1家门诊慢特病(bing)药店(含1家药店同时开通以上两项业务)，每个县(xian)市区范围内至少有(you)1家“双通道”药店。开通个人账户、门诊统筹、门诊慢特病(bing)、“双通道”等业务的定点零售药店应开通同城同业务范围异地直接结算(suan)，确保为患者提供便捷服务。

(三)严格落实退(tui)出机制。各地医保部门要严格落实医保定点机构解除协议(yi)以及行政处罚的有(you)关(guan)规定，对包(bao)括但不限(xian)于以弄虚作假等不正当手段申(shen)请取得定点，采用伪造变造票据账目、伪造处方或费(fei)用清单(dan)等方式骗取医保基金，串换或倒卖药品套(tao)取医保基金，存在重大违法(fa)违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失等情形的，要及时按规定解除协议(yi)并(bing)向社会公示，适用行政处罚情形的要落实行政处罚，不得以协议(yi)处理(li)代替行政处罚。

二、规范定点零售药店购药处方

(四(si))加快医保药品电子(zi)处方流转。定点医药机构要积极主(zhu)动做好全省医保电子(zi)处方流转平台的对接工作，定点医疗机构在完(wan)成外(wai)配电子(zi)处方流转的前提下推进院内电子(zi)处方的全量对接上传工作，外(wai)配电子(zi)处方流转前须由医疗机构药师完(wan)成审方。具备(bei)资质的定点零售药店在参保患者授权基础上下载处方，经药店药师再次审方后(hou)进行药品调(diao)剂和联网结算(suan)报(bao)销。

(五)规范互联网医保定点医院处方行为。严格执行互联网医院管理(li)有(you)关(guan)要求，市级统筹地区经办机构应与向定点零售药店流转处方的互联网医院所(suo)依托的实体医疗机构统一(yi)签订(ding)补充协议(yi)并(bing)向社会公布，依托的实体医疗机构原(yuan)则上应为二级及以上医疗机构，并(bing)承担(dan)相应管理(li)责任(ren)；因互联网医院违规被解除补充协议(yi)的，原(yuan)则上同步解除实体医疗机构医保定点协议(yi)。需跨(kua)市州提供处方流转服务的互联网医院，须经定点零售药店所(suo)在地市级经办机构同意，报(bao)省医保中心审定并(bing)由省医保中心统一(yi)公布。未(wei)经公布的互联网医院，其电子(zi)处方不得作为纳(na)入统筹报(bao)销的依据。互联网医院须按规定接入省医保电子(zi)处方中心并(bing)进行电子(zi)处方流转，处方行为须严格执行《关(guan)于印发互联网诊疗管理(li)办法(fa)(试(shi)行)等3个文件(jian)的通知》(国卫医发〔2018〕25号)和《关(guan)于印发〈互联网诊疗监管细(xi)则(试(shi)行)〉的通知》(国卫医发〔2022〕2号)等有(you)关(guan)规定，应与患者或患者家属进行有(you)效、充分的沟通问(wen)诊，严禁使(shi)用人工智能等自动生成处方。

(六)支持(chi)片区药店医院加强协作。鼓励和支持(chi)片区内的定点零售药店与定点基层医疗机构建立紧密合作关(guan)系，共同提升医疗服务水平和药品处方流转效率，定点基层医疗机构承担(dan)所(suo)开具处方合规性(xing)的主(zhu)体责任(ren)。鼓励家庭医生为签约居民开具外(wai)配药品处方，通过医保电子(zi)处方平台流转至定点零售药店购药。

(七)督促定点零售药店加强处方查验(yan)。定点零售药店应认真查验(yan)参保患者身份(fen)和处方信息，认真核查处方的真实性(xing)、合法(fa)性(xing)、规范性(xing)、适宜性(xing)，按照相关(guan)规定和协议(yi)提供购药服务。依据互联网医院电子(zi)处方配药的，处方须为我省医保医师开具方可纳(na)入统筹基金报(bao)销范围。具备(bei)使(shi)用统筹基金资质的医疗机构所(suo)开具的流转处方，方可纳(na)入统筹报(bao)销。出售中药饮片并(bing)纳(na)入统筹报(bao)销的，须提供由具有(you)中医执业资质的医师在医保定点医疗机构内开具的处方，并(bing)经中药执业药师审方。

三、加强定点零售药店价格管理(li)

(八)落实价格政策规定。定点零售药店销售医保目录(lu)内药品，销售价格参考省医保信息平台招采管理(li)系统挂网价格协议(yi)约定。医保目录(lu)外(wai)药品销售价格按照公平、合理(li)、诚实信用和质价相符原(yuan)则确定，一(yi)定时期内保持(chi)价格稳定。集采中选药品鼓励按中选价格销售，也(ye)可以按照有(you)关(guan)规定在集采中选价基础上顺加不超15%销售。落实明码标价，集采中选药品双标签公示中选价格和销售价格。支持(chi)定点零售药店申(shen)请省医保信息平台药品和医用耗材招采管理(li)系统账号，实行上网采购，可实时查询(xun)挂网价格。

(九)加强价格比(bi)较监测。各地医保部门应积极推广应用定点零售药店公开比(bi)价程序，发动参保人员踊跃使(shi)用，发挥比(bi)价程序对药店定价的引导(dao)作用。建立定点零售药店医保药品量价比(bi)较指数，合理(li)确定年度量价比(bi)较指数监测值，对医保药品整体价格高于比(bi)较指数监测值的定点零售药店，梯度引导(dao)其整体价格趋于合理(li)。通过抓取医保药品实际交易价格，参考平台挂网价格、互联网药店价格，实施智能大数据监测，及时发现和处置异常价格;定期分析定点零售药店价格情况，分类排查交易结算(suan)金额排名靠前的西药和中成药，形成价格风险品种，开展(zhan)核查处置。

四(si)、加强医保信息系统支撑

(十)严格做好定点零售药店信息系统对接。定点零售药店应按照国家医疗保障局(ju)要求，贯彻落实全国统一(yi)的医保业务编(bian)码标准，按照信息系统接口标准完(wan)成接口改(gai)造，做到真实、全面、准确、实时上传医保结算(suan)费(fei)用明细(xi)、电子(zi)票据、药品追溯码及进销存(含药品名称(cheng)、规格、剂型、厂家、最小(xiao)计(ji)量及最小(xiao)包(bao)装单(dan)位支付价、批(pi)次、有(you)效期等信息)等全量数据信息，支持(chi)医保码全流程应用，正确接收、保存和上传各种类型处方信息。未(wei)能满足(zu)上述信息系统相关(guan)要求的零售药店，不得纳(na)入新增定点;已纳(na)入的定点零售药店2025年6月30日前(药品追溯码上传3月31日前)未(wei)能完(wan)成改(gai)造和未(wei)经医保部门验(yan)收合格的，一(yi)律暂停医保结算(suan)(含个人账户结算(suan))，直至验(yan)收合格方可重启。

(十一(yi))加强医保信息系统审核校验(yan)。及时开发医保信息系统审核校验(yan)功能，使(shi)用统筹基金报(bao)销的购药行为应对开具处方医疗机构及医师是(shi)否符合要求、开具药品是(shi)否符合医保规范等情形进行校验(yan)，校验(yan)不通过的不纳(na)入医保结算(suan)范围。各地医保部门可拓展(zhan)审核校验(yan)规则，减(jian)少定点零售药店违规行为。

五、全面加强定点零售药店医保协议(yi)管理(li)和基金监管

(十二)规范定点零售药店协议(yi)管理(li)。各地医保部门应将配药行为规范、流转处方规定、信息系统对接、资料(liao)留存备(bei)查、全程追溯扫码、价格管理(li)等要求纳(na)入协议(yi)管理(li)范围，并(bing)加强日常检查和专(zhuan)项巡查，落实有(you)关(guan)规定的情况要与资金拨付、年度考核挂钩(gou)。不符合相关(guan)要求、不落实管理(li)规定的不得纳(na)入定点，已经纳(na)入的定点零售药店应协商解除协议(yi)。

(十三)强化定点零售药店自我管理(li)主(zhu)体责任(ren)。定点零售药店应及时建立健全事前提醒工作管理(li)制度，借助高科技(ji)手段，配合医保部门做好源头治理(li)工作，努力(li)做到防(fang)患于未(wei)然，确保医保基金安全高效、合理(li)使(shi)用。要全面推进药品追溯扫码，定点零售药店要落实“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”要求，助推药品信息化追溯监管体系建设。

(十四(si))不断(duan)提升智能审核水平。各级医保经办机构应根据违法(fa)违规违约使(shi)用医保基金行为的变化情况，依据《湖南省医疗保障基金智能审核和监控规则库知识库建设应用管理(li)暂行办法(fa)》，对“两库”内容(rong)及时维护、更新，并(bing)对定点零售药店申(shen)报(bao)的费(fei)用实行智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一(yi)道防(fang)线。

(十五)加快构建以信用为基础的新型监管机制。贯彻落实医保支付资格管理(li)制度，全面开展(zhan)定点零售药店医保信用评价工作，强化医保信用分级分类监管。加大诚信典范宣传力(li)度和失信案例曝(pu)光(guang)力(li)度。加强医保违约失信认定工作，依法(fa)依规采取联合惩戒措施。

(十六)严厉打(da)击欺诈(zha)骗保行为。聚焦虚构医药服务项目、药品串换、协助冒名购药或倒卖医保药品等欺诈(zha)骗保行为，持(chi)续开展(zhan)大数据分析和线索(suo)核查，加强与公安、药监、审计(ji)等部门协同，合力(li)加强对定点零售药店欺诈(zha)骗保行为的打(da)击力(li)度。

各地医保部门要认真履(lu)行医保基金监管主(zhu)体责任(ren)，源头治理(li)、堵塞漏洞、健全机制，全面规范定点零售药店管理(li)，确保医保基金安全平稳运行。同时，要充分考虑群(qun)众(zhong)就医购药实际情况，努力(li)提供更加便捷的医药服务，在规范管理(li)的前提下满足(zu)群(qun)众(zhong)购药需求。

本通知自印发之日起执行。既往关(guan)于定点零售药店管理(li)相关(guan)要求与本通知不一(yi)致(zhi)的，以本通知为准。

湖南省医疗保障局(ju)

2025年2月11日