与此同时(shi)，保(bao)险理赔(pei)时(shi)效也持续提升。例如，2024年中国人寿整体赔(pei)付时(shi)效约为0.34天，同比提速超10%；平(ping)安人寿最快一笔赔(pei)付仅10秒到账，最大单笔理赔(pei)金额达2451万元；新华保(bao)险5000元以内小额医(yi)疗险理赔(pei)申(shen)请至结案平(ping)均时(shi)效为0.43天，同比提升17%。中小保(bao)险机构的(de)表现同样亮眼。国联人寿2024年个人小额案件理赔(pei)获赔(pei)率达100%，平(ping)均索赔(pei)周期0.28天；安联人寿个险理赔(pei)时(shi)效为1.34天，小额理赔(pei)时(shi)效为0.33天；中银三星人寿理赔(pei)结案率100%。

科技赋能成为提升理赔(pei)效率的(de)关键因素。许多保(bao)险公司纷纷引入(ru)AI智能审核、自动理赔(pei)系统，大幅缩短理赔(pei)周期。例如，腾讯微保(bao)的(de)“微信快赔(pei)”系统已覆盖1.2万家公立医(yi)院(yuan)，门诊1日赔(pei)付达成率99%，住院(yuan)2日赔(pei)付达成率95%，最快6秒到账。泰康人寿的(de)理赔(pei)系统与医(yi)院(yuan)系统直联，实现出院(yuan)即赔(pei)付24.5万人次；津贴险智能审核体系实现0秒审核、秒级(ji)到账，最快结案支付仅用时(shi)6秒。

在政策(ce)方面(mian)，2024年11月，中国保(bao)险行业协会发(fa)布了《机动车辆保(bao)险理赔(pei)服务规范》和《人身保(bao)险理赔(pei)服务规范》两(liang)项标准。《人身保(bao)险理赔(pei)服务规范》细化了报案、索赔(pei)、理赔(pei)审核、结案支付、理赔(pei)查勘、重大突发(fa)事件处理及理赔(pei)纠纷多元解(jie)决(jue)方案等内容。《机动车辆保(bao)险理赔(pei)服务规范》标准则明确(que)了车险理赔(pei)服务的(de)术语和定义(yi)、基本服务要(yao)求、服务流程和投诉(su)处理，以及接报案、查勘、定损、赔(pei)款支付等各环节的(de)具体标准，为保(bao)险机构开展车险理赔(pei)服务建立了统一标准。

中国保(bao)险行业协会有关负责人表示，两(liang)项标准的(de)发(fa)布实施，将进一步(bu)统一人身险理赔(pei)的(de)服务流程和服务规范，填补保(bao)险行业车险理赔(pei)服务相关标准的(de)空白，鼓励保(bao)险机构全面(mian)提升理赔(pei)管理水(shui)平(ping)，更好引导保(bao)险机构人员开展理赔(pei)服务，为广大保(bao)险消费者提供更便(bian)捷、高效的(de)理赔(pei)服务，充分保(bao)障保(bao)险消费者合法权益。

医(yi)疗赔(pei)付增长快

2024年，各险种的(de)理赔(pei)数(shu)据表现呈现明显的(de)分化趋势。其中，医(yi)疗险理赔(pei)案件数(shu)量显著增长，而(er)重疾险仍(reng)然是赔(pei)付金额最高的(de)险种。

人身险方面(mian)，在过去一年，医(yi)疗险赔(pei)付案件数(shu)同比增长超50%，成为理赔(pei)报告中的(de)重要(yao)趋势。以新华保(bao)险为例，其医(yi)疗理赔(pei)案件占比90.66%，理赔(pei)金额33.30亿(yi)元，重疾理赔(pei)件数(shu)7.36万件，理赔(pei)金额58.16亿(yi)元，占赔(pei)付总额的(de)49.52%。

综合各家保(bao)险公司理赔(pei)报告可以看出，医(yi)疗险的(de)理赔(pei)需(xu)求在各年龄段均有所增加(jia)，尤其是在儿童和老年群体中表现尤为突出。学龄儿童因呼吸道疾病导致的(de)理赔(pei)案件数(shu)量显著上升，而(er)老年人则主要(yao)因心脑(nao)血管疾病出险。

在重疾险方面(mian)，恶性肿瘤占据赔(pei)付主因。重疾险的(de)赔(pei)付主要(yao)集中在41岁至60岁人群，其中女性重疾理赔(pei)数(shu)量明显高于男(nan)性，达到男(nan)性的(de)2.37倍。恶性肿瘤仍(reng)是最主要(yao)的(de)重疾理赔(pei)原因，占比接近90%。常见(jian)的(de)高发(fa)疾病包括甲状腺癌(ai)、乳腺癌(ai)、肺癌(ai)、子宫(gong)癌(ai)、急性心肌梗(geng)死等。

财险方面(mian)，2024年，车险仍(reng)然是财险行业的(de)核心业务，占财产险总保(bao)费的(de)54%。由于新能源(yuan)汽(qi)车保(bao)有量的(de)快速增长，新能源(yuan)车险的(de)承保(bao)规模也在逐步(bu)扩大，全年为3105万辆新能源(yuan)汽(qi)车提供了1409亿(yi)元的(de)风险保(bao)障，提供风险保(bao)障金额106万亿(yi)元，承保(bao)亏损57亿(yi)元。保(bao)险业共承保(bao)车系2795个，其中赔(pei)付率超过100%的(de)高赔(pei)付车系有137个。

对于新能源(yuan)汽(qi)车赔(pei)付率高的(de)现象，中国精算师协会和中国银保(bao)信有关负责人表示，主要(yao)有4个原因：一是维修成本高，因智能化程度高、维修体系封(feng)闭，导致零配件和工时(shi)费用较高；二是出险率高，营运车占比较大、车主年轻且驾龄短，提速快、噪声小也增加(jia)了事故风险；三是车险价格与使用性质错配，部分营运车按家用车投保(bao)，保(bao)费不足抬高赔(pei)付率；四是车险价格与风险不匹配，新能源(yuan)车型迭代快、数(shu)据积累不足，且定价调整空间受限，难以精准反映风险。

新能源(yuan)车险如何提升理赔(pei)质效、优化费率？中国社会科学院(yuan)保(bao)险与经济发(fa)展研究中心副主任王向楠建议，保(bao)险公司要(yao)加(jia)强理赔(pei)服务管理，促进健全透明、高效的(de)理赔(pei)流程，推行“在线”定损理赔(pei)、预赔(pei)付等便(bian)捷措施。同时(shi)，完善理赔(pei)追踪(zong)和投诉(su)处理机制。优化费率监管，强化车险“报行合一”制度。科学制定新能源(yuan)车险自主定价系数(shu)和费率标准，避免过高或过低。

此外，一些小众险种的(de)理赔(pei)情况也逐步(bu)为消费者所关注。近日，腾讯微保(bao)发(fa)布的(de)2024年理赔(pei)服务年度报告显示，在宠物险常见(jian)理赔(pei)疾病中，猫类前三名为皮肤病、泌尿系统疾病和呼吸系统疾病，狗类则为消化系统疾病、皮肤病和眼科疾病。

服务质量再升级(ji)

面(mian)对理赔(pei)支出的(de)快速增长，未来(lai)保(bao)险行业需(xu)持续在产品优化、科技赋能和服务升级(ji)等方面(mian)深化创新，确(que)保(bao)可持续发(fa)展，这(zhe)已经成为行业共识。例如，太保(bao)寿险理赔(pei)报告显示，2024年全年有超过83万件案件使用AI理赔(pei)审核决(jue)策(ce)；平(ping)安健康险AI智能辅助交单，理赔(pei)服务线上化率98.61%，在线交单一次通过率93.92%；构建AI自核引擎对接医(yi)疗数(shu)据，理赔(pei)时(shi)效优化26%。

不少公司在2024年提供了理赔(pei)预付服务。为减轻客户经济压力，平(ping)安人寿“智能预赔(pei)”服务可实现赔(pei)款提前给付，全年共完成赔(pei)付5万件48亿(yi)元。中国人寿寿险理赔(pei)预付服务为超5.8万名客户提前送去关爱。

尽管保(bao)险理赔(pei)服务从整体上有所提升，但(dan)“理赔(pei)难”的(de)现象仍(reng)然存在。不少人对保(bao)险的(de)第一印象是“投保(bao)容易，理赔(pei)难”，甚(shen)至认为保(bao)险公司“能不赔(pei)就不赔(pei)，能少赔(pei)就少赔(pei)”。这(zhe)种印象使得不少消费者对保(bao)险望而(er)却步(bu)，甚(shen)至买了保(bao)险也担心理赔(pei)时(shi)遭遇困难。

“一些理赔(pei)纠纷实际上源(yuan)于消费者对保(bao)险产品的(de)误(wu)解(jie)、合同条(tiao)款的(de)忽略以及投保(bao)时(shi)的(de)信息不对称。”大童保(bao)险服务副总裁郑爽表示，许多消费者在投保(bao)时(shi)，并未完全了解(jie)自己所购买的(de)保(bao)险产品，导致出险时(shi)才发(fa)现保(bao)单的(de)责任范围并未涵(han)盖自己的(de)情况。不同的(de)保(bao)险产品有不同的(de)保(bao)障范围，消费者如果不清楚保(bao)险的(de)类别和保(bao)障内容，就难以顺利获得理赔(pei)。

未如实告知也是导致拒(ju)赔(pei)的(de)重要(yao)原因之一。在保(bao)险合同中，最大诚信原则是核心，投保(bao)人必须如实告知保(bao)险公司关于健康状况、既(ji)往病史(shi)等相关信息。然而(er)，一些消费者在投保(bao)时(shi)，因保(bao)险代理人的(de)误(wu)导或自身侥幸心理，故意隐瞒既(ji)往病史(shi)或身体状况，甚(shen)至直接勾选“全否”通过健康告知，这(zhe)样的(de)情况在理赔(pei)时(shi)很可能被保(bao)险公司调查出，从而(er)导致拒(ju)赔(pei)。“因此，消费者在投保(bao)时(shi)一定要(yao)仔细阅读健康告知内容，诚实回答保(bao)险公司询问的(de)所有问题，以免后续产生不必要(yao)的(de)纠纷。”郑爽表示。

“面(mian)对理赔(pei)难的(de)问题，消费者应该采(cai)取更积极的(de)措施来(lai)保(bao)障自身权益。”郑爽建议，首先，在投保(bao)前要(yao)充分了解(jie)保(bao)险产品，明确(que)保(bao)障范围，避免因为不了解(jie)产品责任而(er)产生误(wu)解(jie)。其次，在投保(bao)过程中，应认真阅读合同条(tiao)款，特别是健康告知、免责条(tiao)款和理赔(pei)条(tiao)件，并确(que)保(bao)所有信息如实填写。最后，在出险后，应及时(shi)报案，并按照保(bao)险公司的(de)要(yao)求提交完整的(de)理赔(pei)材料，以提高理赔(pei)效率。

专家表示，保(bao)险理赔(pei)难的(de)现象并非单方面(mian)的(de)责任，而(er)是由多方面(mian)因素共同作(zuo)用的(de)结果。保(bao)险公司应该进一步(bu)优化理赔(pei)流程，提高服务质量。保(bao)险公司应在销售过程中加(jia)强消费者教育，提供更清晰(xi)的(de)保(bao)险产品说明，避免因信息不对称导致的(de)理赔(pei)纠纷。此外，理赔(pei)流程应更加(jia)透明，减少繁琐的(de)材料要(yao)求，提高理赔(pei)效率，让消费者真正感受到保(bao)险的(de)保(bao)障作(zuo)用。 （经济日报记者 武亚东）