一、加强医保定点(dian)零(ling)售药店(dian)资源规划和纳(na)入退出管(guan)理

（一）分类加强医保资源规划。各市州(zhou)医保局以县市区为单位，按照开通医保个账支付、开展职工门诊统筹、开通其他医保统筹业务3个类别，在全面摸底掌握已有定点(dian)药店(dian)数量、定点(dian)药店(dian)布局、常住人(ren)口数、疾病谱、既往患(huan)者情(qing)况、医保基金(jin)运行等方面情(qing)况的基础上，分类探(tan)索制定存量管(guan)理办法和增量规划。鼓励各地细化探(tan)索分类管(guan)理办法，资源相对过剩地区、职工医保基金(jin)当期亏损地区不得新增定点(dian)药店(dian)。

（二）更好落实便民(min)要求。各地医保部门应着(zhe)眼群众就医购药需求，着(zhe)力强化便民(min)利民(min)服(fu)务，开通职工门诊统筹或其他医保统筹业务药店(dian)应严格(ge)根据资源配置规划要求，在药店(dian)自愿申请、医保部门严格(ge)评估的基础上，动态调整(zheng)定点(dian)药店(dian)数量，满足群众购药需求。原则(ze)上，城区每个街(jie)道办事处范围内(nei)应至少(shao)有1家门诊统筹药店(dian)和1家门诊慢特病药店(dian)（含1家药店(dian)同(tong)时开通以上两项业务），每个县市区范围内(nei)至少(shao)有1家“双(shuang)通道”药店(dian)。开通个人(ren)账户、门诊统筹、门诊慢特病、“双(shuang)通道”等业务的定点(dian)零(ling)售药店(dian)应开通同(tong)城同(tong)业务范围异地直接结算，确保为患(huan)者提供便捷服(fu)务。

（三(san)）严格(ge)落实退出机(ji)制。各地医保部门要严格(ge)落实医保定点(dian)机(ji)构解除协议以及行政处罚的有关(guan)规定，对包括但(dan)不限(xian)于以弄虚作假等不正当手段申请取得定点(dian)，采用伪造变造票据账目(mu)、伪造处方或费(fei)用清单等方式骗取医保基金(jin)，串换或倒卖药品套取医保基金(jin)，存在重大违法违规行为且可能造成医疗(liao)保障基金(jin)重大损失等情(qing)形的，要及时按规定解除协议并向社会公示，适用行政处罚情(qing)形的要落实行政处罚，不得以协议处理代替行政处罚。

二、规范定点(dian)零(ling)售药店(dian)购药处方

（四）加快医保药品电子处方流转。定点(dian)医药机(ji)构要积极主动做好全省医保电子处方流转平台的对接工作，定点(dian)医疗(liao)机(ji)构在完成外配电子处方流转的前提下(xia)推进院内(nei)电子处方的全量对接上传工作，外配电子处方流转前须由医疗(liao)机(ji)构药师完成审方。具备资质的定点(dian)零(ling)售药店(dian)在参保患(huan)者授(shou)权(quan)基础上下(xia)载处方，经药店(dian)药师再次审方后进行药品调剂和联网结算报销(xiao)。

（五）规范互联网医保定点(dian)医院处方行为。严格(ge)执行互联网医院管(guan)理有关(guan)要求，市级统筹地区经办机(ji)构应与向定点(dian)零(ling)售药店(dian)流转处方的互联网医院所依托的实体医疗(liao)机(ji)构统一签订补充协议并向社会公布，依托的实体医疗(liao)机(ji)构原则(ze)上应为二级及以上医疗(liao)机(ji)构，并承担相应管(guan)理责任(ren)；因互联网医院违规被解除补充协议的，原则(ze)上同(tong)步解除实体医疗(liao)机(ji)构医保定点(dian)协议。需跨市州(zhou)提供处方流转服(fu)务的互联网医院，须经定点(dian)零(ling)售药店(dian)所在地市级经办机(ji)构同(tong)意(yi)，报省医保中心审定并由省医保中心统一公布。未经公布的互联网医院，其电子处方不得作为纳(na)入统筹报销(xiao)的依据。互联网医院须按规定接入省医保电子处方中心并进行电子处方流转，处方行为须严格(ge)执行《关(guan)于印发互联网诊疗(liao)管(guan)理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医发〔2018〕25号）和《关(guan)于印发〈互联网诊疗(liao)监管(guan)细则(ze)（试行）〉的通知》（国卫医发〔2022〕2号）等有关(guan)规定，应与患(huan)者或患(huan)者家属进行有效、充分的沟通问诊，严禁使用人(ren)工智能等自动生成处方。

（六）支持片区药店(dian)医院加强协作。鼓励和支持片区内(nei)的定点(dian)零(ling)售药店(dian)与定点(dian)基层医疗(liao)机(ji)构建立紧密合作关(guan)系，共同(tong)提升医疗(liao)服(fu)务水平和药品处方流转效率，定点(dian)基层医疗(liao)机(ji)构承担所开具处方合规性的主体责任(ren)。鼓励家庭医生为签约(yue)居民(min)开具外配药品处方，通过医保电子处方平台流转至定点(dian)零(ling)售药店(dian)购药。

（七）督(du)促定点(dian)零(ling)售药店(dian)加强处方查验。定点(dian)零(ling)售药店(dian)应认(ren)真查验参保患(huan)者身份和处方信息，认(ren)真核(he)查处方的真实性、合法性、规范性、适宜性，按照相关(guan)规定和协议提供购药服(fu)务。依据互联网医院电子处方配药的，处方须为我省医保医师开具方可纳(na)入统筹基金(jin)报销(xiao)范围。具备使用统筹基金(jin)资质的医疗(liao)机(ji)构所开具的流转处方，方可纳(na)入统筹报销(xiao)。出售中药饮片并纳(na)入统筹报销(xiao)的，须提供由具有中医执业资质的医师在医保定点(dian)医疗(liao)机(ji)构内(nei)开具的处方，并经中药执业药师审方。

三(san)、加强定点(dian)零(ling)售药店(dian)价格(ge)管(guan)理

（八）落实价格(ge)政策规定。定点(dian)零(ling)售药店(dian)销(xiao)售医保目(mu)录内(nei)药品，销(xiao)售价格(ge)参考省医保信息平台招采管(guan)理系统挂网价格(ge)协议约(yue)定。医保目(mu)录外药品销(xiao)售价格(ge)按照公平、合理、诚实信用和质价相符(fu)原则(ze)确定，一定时期内(nei)保持价格(ge)稳(wen)定。集采中选药品鼓励按中选价格(ge)销(xiao)售，也可以按照有关(guan)规定在集采中选价基础上顺加不超15%销(xiao)售。落实明码标价，集采中选药品双(shuang)标签公示中选价格(ge)和销(xiao)售价格(ge)。支持定点(dian)零(ling)售药店(dian)申请省医保信息平台药品和医用耗材招采管(guan)理系统账号，实行上网采购，可实时查询挂网价格(ge)。

（九）加强价格(ge)比较监测。各地医保部门应积极推广应用定点(dian)零(ling)售药店(dian)公开比价程(cheng)序，发动参保人(ren)员(yuan)踊跃使用，发挥比价程(cheng)序对药店(dian)定价的引导作用。建立定点(dian)零(ling)售药店(dian)医保药品量价比较指数，合理确定年度量价比较指数监测值，对医保药品整(zheng)体价格(ge)高于比较指数监测值的定点(dian)零(ling)售药店(dian)，梯度引导其整(zheng)体价格(ge)趋于合理。通过抓取医保药品实际交易价格(ge)，参考平台挂网价格(ge)、互联网药店(dian)价格(ge)，实施智能大数据监测，及时发现和处置异常价格(ge)；定期分析定点(dian)零(ling)售药店(dian)价格(ge)情(qing)况，分类排查交易结算金(jin)额排名靠前的西药和中成药，形成价格(ge)风(feng)险品种，开展核(he)查处置。

四、加强医保信息系统支撑(cheng)

（十）严格(ge)做好定点(dian)零(ling)售药店(dian)信息系统对接。定点(dian)零(ling)售药店(dian)应按照国家医疗(liao)保障局要求，贯彻落实全国统一的医保业务编码标准，按照信息系统接口标准完成接口改(gai)造，做到真实、全面、准确、实时上传医保结算费(fei)用明细、电子票据、药品追溯码及进销(xiao)存（含药品名称、规格(ge)、剂型、厂家、最小计量及最小包装单位支付价、批次、有效期等信息）等全量数据信息，支持医保码全流程(cheng)应用，正确接收、保存和上传各种类型处方信息。未能满足上述信息系统相关(guan)要求的零(ling)售药店(dian)，不得纳(na)入新增定点(dian)；已纳(na)入的定点(dian)零(ling)售药店(dian)2025年6月30日(ri)前（药品追溯码上传3月31日(ri)前）未能完成改(gai)造和未经医保部门验收合格(ge)的，一律暂停医保结算（含个人(ren)账户结算），直至验收合格(ge)方可重启。

（十一）加强医保信息系统审核(he)校验。及时开发医保信息系统审核(he)校验功能，使用统筹基金(jin)报销(xiao)的购药行为应对开具处方医疗(liao)机(ji)构及医师是否符(fu)合要求、开具药品是否符(fu)合医保规范等情(qing)形进行校验，校验不通过的不纳(na)入医保结算范围。各地医保部门可拓展审核(he)校验规则(ze)，减少(shao)定点(dian)零(ling)售药店(dian)违规行为。

五、全面加强定点(dian)零(ling)售药店(dian)医保协议管(guan)理和基金(jin)监管(guan)

（十二）规范定点(dian)零(ling)售药店(dian)协议管(guan)理。各地医保部门应将配药行为规范、流转处方规定、信息系统对接、资料留存备查、全程(cheng)追溯扫码、价格(ge)管(guan)理等要求纳(na)入协议管(guan)理范围，并加强日(ri)常检查和专项巡查，落实有关(guan)规定的情(qing)况要与资金(jin)拨付、年度考核(he)挂钩(gou)。不符(fu)合相关(guan)要求、不落实管(guan)理规定的不得纳(na)入定点(dian)，已经纳(na)入的定点(dian)零(ling)售药店(dian)应协商解除协议。

（十三(san)）强化定点(dian)零(ling)售药店(dian)自我管(guan)理主体责任(ren)。定点(dian)零(ling)售药店(dian)应及时建立健全事前提醒工作管(guan)理制度，借助高科技(ji)手段，配合医保部门做好源头治理工作，努力做到防患(huan)于未然，确保医保基金(jin)安(an)全高效、合理使用。要全面推进药品追溯扫码，定点(dian)零(ling)售药店(dian)要落实“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”要求，助推药品信息化追溯监管(guan)体系建设。

（十四）不断提升智能审核(he)水平。各级医保经办机(ji)构应根据违法违规违约(yue)使用医保基金(jin)行为的变化情(qing)况，依据《湖南省医疗(liao)保障基金(jin)智能审核(he)和监控规则(ze)库知识库建设应用管(guan)理暂行办法》，对“两库”内(nei)容及时维护、更新，并对定点(dian)零(ling)售药店(dian)申报的费(fei)用实行智能审核(he)全覆盖，严把医保基金(jin)安(an)全的第一道防线。

（十五）加快构建以信用为基础的新型监管(guan)机(ji)制。贯彻落实医保支付资格(ge)管(guan)理制度，全面开展定点(dian)零(ling)售药店(dian)医保信用评价工作，强化医保信用分级分类监管(guan)。加大诚信典范宣传力度和失信案例曝光力度。加强医保违约(yue)失信认(ren)定工作，依法依规采取联合惩戒措施。

（十六）严厉打击欺诈骗保行为。聚焦虚构医药服(fu)务项目(mu)、药品串换、协助冒名购药或倒卖医保药品等欺诈骗保行为，持续开展大数据分析和线索核(he)查，加强与公安(an)、药监、审计等部门协同(tong)，合力加强对定点(dian)零(ling)售药店(dian)欺诈骗保行为的打击力度。

各地医保部门要认(ren)真履行医保基金(jin)监管(guan)主体责任(ren)，源头治理、堵塞(sai)漏洞、健全机(ji)制，全面规范定点(dian)零(ling)售药店(dian)管(guan)理，确保医保基金(jin)安(an)全平稳(wen)运行。同(tong)时，要充分考虑群众就医购药实际情(qing)况，努力提供更加便捷的医药服(fu)务，在规范管(guan)理的前提下(xia)满足群众购药需求。

本(ben)通知自印发之日(ri)起执行。既往关(guan)于定点(dian)零(ling)售药店(dian)管(guan)理相关(guan)要求与本(ben)通知不一致的，以本(ben)通知为准。

来(lai)源|观察者网