一、加强医(yi)保定点零售药店资源规划和纳入(ru)退出(chu)管理(li)

(一)分类加强医(yi)保资源规划。各市州医(yi)保局以县市区为单位，按照开(kai)通医(yi)保个(ge)账支付、开(kai)展职工门诊统筹、开(kai)通其他医(yi)保统筹业务3个(ge)类别，在全面(mian)摸底掌握(wo)已有定点药店数量、定点药店布局、常住人(ren)口数、疾病谱、既往患者情况、医(yi)保基金运行等方(fang)面(mian)情况的基础上，分类探索制定存(cun)量管理(li)办法和增量规划。鼓励各地细(xi)化探索分类管理(li)办法，资源相对过剩地区、职工医(yi)保基金当期亏损地区不得新增定点药店。

(二)更(geng)好落实便民要求。各地医(yi)保部门应着(zhe)眼群众(zhong)就医(yi)购药需求，着(zhe)力强化便民利(li)民服务，开(kai)通职工门诊统筹或其他医(yi)保统筹业务药店应严格根据资源配置(zhi)规划要求，在药店自(zi)愿申请、医(yi)保部门严格评估的基础上，动态调整定点药店数量，满足群众(zhong)购药需求。原则上，城区每个(ge)街道办事处范围内应至少(shao)有1家门诊统筹药店和1家门诊慢特病药店(含1家药店同时开(kai)通以上两项(xiang)业务)，每个(ge)县市区范围内至少(shao)有1家“双通道”药店。开(kai)通个(ge)人(ren)账户、门诊统筹、门诊慢特病、“双通道”等业务的定点零售药店应开(kai)通同城同业务范围异地直接结算，确保为患者提供便捷服务。

(三)严格落实退出(chu)机制。各地医(yi)保部门要严格落实医(yi)保定点机构解(jie)除(chu)协议以及行政处罚的有关规定，对包括(kuo)但不限于以弄虚作假等不正(zheng)当手段申请取得定点，采用伪造变造票据账目、伪造处方(fang)或费用清单等方(fang)式骗取医(yi)保基金，串换或倒卖药品套取医(yi)保基金，存(cun)在重(zhong)大(da)违(wei)法违(wei)规行为且可能造成医(yi)疗保障基金重(zhong)大(da)损失(shi)等情形的，要及时按规定解(jie)除(chu)协议并向社会公示，适用行政处罚情形的要落实行政处罚，不得以协议处理(li)代替(ti)行政处罚。

二、规范定点零售药店购药处方(fang)

(四)加快医(yi)保药品电子处方(fang)流(liu)转。定点医(yi)药机构要积极主动做好全省医(yi)保电子处方(fang)流(liu)转平台的对接工作，定点医(yi)疗机构在完成外配电子处方(fang)流(liu)转的前提下推进院内电子处方(fang)的全量对接上传工作，外配电子处方(fang)流(liu)转前须由医(yi)疗机构药师完成审方(fang)。具备资质的定点零售药店在参保患者授权基础上下载处方(fang)，经药店药师再次(ci)审方(fang)后进行药品调剂(ji)和联网结算报销。

(五(wu))规范互联网医(yi)保定点医(yi)院处方(fang)行为。严格执行互联网医(yi)院管理(li)有关要求，市级统筹地区经办机构应与向定点零售药店流(liu)转处方(fang)的互联网医(yi)院所依托的实体医(yi)疗机构统一签订补充协议并向社会公布，依托的实体医(yi)疗机构原则上应为二级及以上医(yi)疗机构，并承担相应管理(li)责任；因互联网医(yi)院违(wei)规被解(jie)除(chu)补充协议的，原则上同步解(jie)除(chu)实体医(yi)疗机构医(yi)保定点协议。需跨市州提供处方(fang)流(liu)转服务的互联网医(yi)院，须经定点零售药店所在地市级经办机构同意，报省医(yi)保中心审定并由省医(yi)保中心统一公布。未经公布的互联网医(yi)院，其电子处方(fang)不得作为纳入(ru)统筹报销的依据。互联网医(yi)院须按规定接入(ru)省医(yi)保电子处方(fang)中心并进行电子处方(fang)流(liu)转，处方(fang)行为须严格执行《关于印发(fa)互联网诊疗管理(li)办法(试行)等3个(ge)文(wen)件的通知》(国卫医(yi)发(fa)〔2018〕25号)和《关于印发(fa)〈互联网诊疗监管细(xi)则(试行)〉的通知》(国卫医(yi)发(fa)〔2022〕2号)等有关规定，应与患者或患者家属(shu)进行有效、充分的沟通问诊，严禁使用人(ren)工智能等自(zi)动生成处方(fang)。

(六)支持片区药店医(yi)院加强协作。鼓励和支持片区内的定点零售药店与定点基层医(yi)疗机构建(jian)立紧密合作关系，共(gong)同提升医(yi)疗服务水平和药品处方(fang)流(liu)转效率，定点基层医(yi)疗机构承担所开(kai)具处方(fang)合规性的主体责任。鼓励家庭医(yi)生为签约居民开(kai)具外配药品处方(fang)，通过医(yi)保电子处方(fang)平台流(liu)转至定点零售药店购药。

(七)督促定点零售药店加强处方(fang)查验。定点零售药店应认真查验参保患者身份和处方(fang)信息，认真核查处方(fang)的真实性、合法性、规范性、适宜性，按照相关规定和协议提供购药服务。依据互联网医(yi)院电子处方(fang)配药的，处方(fang)须为我省医(yi)保医(yi)师开(kai)具方(fang)可纳入(ru)统筹基金报销范围。具备使用统筹基金资质的医(yi)疗机构所开(kai)具的流(liu)转处方(fang)，方(fang)可纳入(ru)统筹报销。出(chu)售中药饮片并纳入(ru)统筹报销的，须提供由具有中医(yi)执业资质的医(yi)师在医(yi)保定点医(yi)疗机构内开(kai)具的处方(fang)，并经中药执业药师审方(fang)。

三、加强定点零售药店价格管理(li)

(八)落实价格政策规定。定点零售药店销售医(yi)保目录内药品，销售价格参考(kao)省医(yi)保信息平台招采管理(li)系统挂网价格协议约定。医(yi)保目录外药品销售价格按照公平、合理(li)、诚实信用和质价相符原则确定，一定时期内保持价格稳定。集采中选药品鼓励按中选价格销售，也可以按照有关规定在集采中选价基础上顺加不超15%销售。落实明码标价，集采中选药品双标签公示中选价格和销售价格。支持定点零售药店申请省医(yi)保信息平台药品和医(yi)用耗材招采管理(li)系统账号，实行上网采购，可实时查询挂网价格。

(九)加强价格比较监测。各地医(yi)保部门应积极推广(guang)应用定点零售药店公开(kai)比价程序，发(fa)动参保人(ren)员踊跃使用，发(fa)挥(hui)比价程序对药店定价的引(yin)导作用。建(jian)立定点零售药店医(yi)保药品量价比较指数，合理(li)确定年度量价比较指数监测值，对医(yi)保药品整体价格高于比较指数监测值的定点零售药店，梯度引(yin)导其整体价格趋(qu)于合理(li)。通过抓取医(yi)保药品实际(ji)交易价格，参考(kao)平台挂网价格、互联网药店价格，实施(shi)智能大(da)数据监测，及时发(fa)现和处置(zhi)异常价格;定期分析定点零售药店价格情况，分类排查交易结算金额排名靠前的西药和中成药，形成价格风险(xian)品种，开(kai)展核查处置(zhi)。

四、加强医(yi)保信息系统支撑(cheng)

(十)严格做好定点零售药店信息系统对接。定点零售药店应按照国家医(yi)疗保障局要求，贯(guan)彻落实全国统一的医(yi)保业务编码标准，按照信息系统接口标准完成接口改造，做到真实、全面(mian)、准确、实时上传医(yi)保结算费用明细(xi)、电子票据、药品追溯码及进销存(cun)(含药品名称、规格、剂(ji)型、厂家、最(zui)小计量及最(zui)小包装单位支付价、批次(ci)、有效期等信息)等全量数据信息，支持医(yi)保码全流(liu)程应用，正(zheng)确接收、保存(cun)和上传各种类型处方(fang)信息。未能满足上述信息系统相关要求的零售药店，不得纳入(ru)新增定点;已纳入(ru)的定点零售药店2025年6月30日前(药品追溯码上传3月31日前)未能完成改造和未经医(yi)保部门验收合格的，一律暂停医(yi)保结算(含个(ge)人(ren)账户结算)，直至验收合格方(fang)可重(zhong)启。

(十一)加强医(yi)保信息系统审核校验。及时开(kai)发(fa)医(yi)保信息系统审核校验功能，使用统筹基金报销的购药行为应对开(kai)具处方(fang)医(yi)疗机构及医(yi)师是否符合要求、开(kai)具药品是否符合医(yi)保规范等情形进行校验，校验不通过的不纳入(ru)医(yi)保结算范围。各地医(yi)保部门可拓展审核校验规则，减少(shao)定点零售药店违(wei)规行为。

五(wu)、全面(mian)加强定点零售药店医(yi)保协议管理(li)和基金监管

(十二)规范定点零售药店协议管理(li)。各地医(yi)保部门应将配药行为规范、流(liu)转处方(fang)规定、信息系统对接、资料(liao)留存(cun)备查、全程追溯扫(sao)码、价格管理(li)等要求纳入(ru)协议管理(li)范围，并加强日常检查和专项(xiang)巡(xun)查，落实有关规定的情况要与资金拨付、年度考(kao)核挂钩。不符合相关要求、不落实管理(li)规定的不得纳入(ru)定点，已经纳入(ru)的定点零售药店应协商解(jie)除(chu)协议。

(十三)强化定点零售药店自(zi)我管理(li)主体责任。定点零售药店应及时建(jian)立健全事前提醒工作管理(li)制度，借助高科技手段，配合医(yi)保部门做好源头(tou)治理(li)工作，努力做到防(fang)患于未然，确保医(yi)保基金安全高效、合理(li)使用。要全面(mian)推进药品追溯扫(sao)码，定点零售药店要落实“应采尽采、应扫(sao)尽扫(sao)、能接尽接”要求，助推药品信息化追溯监管体系建(jian)设。

(十四)不断提升智能审核水平。各级医(yi)保经办机构应根据违(wei)法违(wei)规违(wei)约使用医(yi)保基金行为的变化情况，依据《湖南(nan)省医(yi)疗保障基金智能审核和监控(kong)规则库(ku)知识库(ku)建(jian)设应用管理(li)暂行办法》，对“两库(ku)”内容及时维护(hu)、更(geng)新，并对定点零售药店申报的费用实行智能审核全覆(fu)盖，严把医(yi)保基金安全的第一道防(fang)线。

(十五(wu))加快构建(jian)以信用为基础的新型监管机制。贯(guan)彻落实医(yi)保支付资格管理(li)制度，全面(mian)开(kai)展定点零售药店医(yi)保信用评价工作，强化医(yi)保信用分级分类监管。加大(da)诚信典范宣传力度和失(shi)信案例(li)曝光力度。加强医(yi)保违(wei)约失(shi)信认定工作，依法依规采取联合惩戒措施(shi)。

(十六)严厉打(da)击欺(qi)诈骗保行为。聚焦(jiao)虚构医(yi)药服务项(xiang)目、药品串换、协助冒名购药或倒卖医(yi)保药品等欺(qi)诈骗保行为，持续开(kai)展大(da)数据分析和线索核查，加强与公安、药监、审计等部门协同，合力加强对定点零售药店欺(qi)诈骗保行为的打(da)击力度。

各地医(yi)保部门要认真履(lu)行医(yi)保基金监管主体责任，源头(tou)治理(li)、堵塞漏洞、健全机制，全面(mian)规范定点零售药店管理(li)，确保医(yi)保基金安全平稳运行。同时，要充分考(kao)虑群众(zhong)就医(yi)购药实际(ji)情况，努力提供更(geng)加便捷的医(yi)药服务，在规范管理(li)的前提下满足群众(zhong)购药需求。

本通知自(zi)印发(fa)之(zhi)日起执行。既往关于定点零售药店管理(li)相关要求与本通知不一致的，以本通知为准。

湖南(nan)省医(yi)疗保障局

2025年2月11日