一(yi)、加强医保定点(dian)零售药店资源规划(hua)和纳入退出管理

(一(yi))分类加强医保资源规划(hua)。各市州医保局以县市区为单(dan)位，按照开通医保个账支付、开展职工门诊统筹、开通其(qi)他医保统筹业务(wu)3个类别，在全面(mian)摸底掌握已有定点(dian)药店数量、定点(dian)药店布局、常住(zhu)人(ren)口数、疾病谱、既(ji)往患者(zhe)情况、医保基金运(yun)行等方面(mian)情况的基础上，分类探(tan)索制定存量管理办法和增量规划(hua)。鼓励各地细化探(tan)索分类管理办法，资源相对过剩地区、职工医保基金当期(qi)亏损地区不(bu)得新增定点(dian)药店。

(二)更好落实便民要求(qiu)。各地医保部门应着眼群众就医购药需求(qiu)，着力强化便民利民服(fu)务(wu)，开通职工门诊统筹或其(qi)他医保统筹业务(wu)药店应严(yan)格根据(ju)资源配置规划(hua)要求(qiu)，在药店自愿申(shen)请、医保部门严(yan)格评估的基础上，动态调整定点(dian)药店数量，满足群众购药需求(qiu)。原则(ze)上，城(cheng)区每个街道办事处(chu)范围内应至少(shao)有1家门诊统筹药店和1家门诊慢特(te)病药店(含1家药店同时开通以上两(liang)项业务(wu))，每个县市区范围内至少(shao)有1家“双(shuang)通道”药店。开通个人(ren)账户、门诊统筹、门诊慢特(te)病、“双(shuang)通道”等业务(wu)的定点(dian)零售药店应开通同城(cheng)同业务(wu)范围异地直接结算，确保为患者(zhe)提(ti)供便捷服(fu)务(wu)。

(三)严(yan)格落实退出机制。各地医保部门要严(yan)格落实医保定点(dian)机构解(jie)除协议以及(ji)行政处(chu)罚的有关规定，对包括但不(bu)限(xian)于以弄虚作假等不(bu)正当手段申(shen)请取得定点(dian)，采用伪造变造票据(ju)账目、伪造处(chu)方或费用清单(dan)等方式骗取医保基金，串换或倒卖药品套取医保基金，存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失等情形的，要及(ji)时按规定解(jie)除协议并向社会(hui)公示，适用行政处(chu)罚情形的要落实行政处(chu)罚，不(bu)得以协议处(chu)理代替(ti)行政处(chu)罚。

二、规范定点(dian)零售药店购药处(chu)方

(四)加快医保药品电子处(chu)方流转。定点(dian)医药机构要积极主动做好全省(sheng)医保电子处(chu)方流转平台的对接工作，定点(dian)医疗机构在完成外配电子处(chu)方流转的前提(ti)下推进院内电子处(chu)方的全量对接上传工作，外配电子处(chu)方流转前须由医疗机构药师完成审方。具备资质的定点(dian)零售药店在参(can)保患者(zhe)授权基础上下载处(chu)方，经药店药师再次审方后进行药品调剂和联网结算报销。

(五)规范互联网医保定点(dian)医院处(chu)方行为。严(yan)格执行互联网医院管理有关要求(qiu)，市级统筹地区经办机构应与向定点(dian)零售药店流转处(chu)方的互联网医院所依(yi)托的实体医疗机构统一(yi)签订补充协议并向社会(hui)公布，依(yi)托的实体医疗机构原则(ze)上应为二级及(ji)以上医疗机构，并承担相应管理责任；因互联网医院违规被解(jie)除补充协议的，原则(ze)上同步解(jie)除实体医疗机构医保定点(dian)协议。需跨市州提(ti)供处(chu)方流转服(fu)务(wu)的互联网医院，须经定点(dian)零售药店所在地市级经办机构同意，报省(sheng)医保中心审定并由省(sheng)医保中心统一(yi)公布。未经公布的互联网医院，其(qi)电子处(chu)方不(bu)得作为纳入统筹报销的依(yi)据(ju)。互联网医院须按规定接入省(sheng)医保电子处(chu)方中心并进行电子处(chu)方流转，处(chu)方行为须严(yan)格执行《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》(国卫医发〔2018〕25号(hao))和《关于印发〈互联网诊疗监管细则(ze)(试行)〉的通知》(国卫医发〔2022〕2号(hao))等有关规定，应与患者(zhe)或患者(zhe)家属进行有效、充分的沟(gou)通问诊，严(yan)禁(jin)使用人(ren)工智(zhi)能等自动生成处(chu)方。

(六)支持片区药店医院加强协作。鼓励和支持片区内的定点(dian)零售药店与定点(dian)基层医疗机构建立紧密合作关系，共(gong)同提(ti)升(sheng)医疗服(fu)务(wu)水平和药品处(chu)方流转效率，定点(dian)基层医疗机构承担所开具处(chu)方合规性的主体责任。鼓励家庭(ting)医生为签约居民开具外配药品处(chu)方，通过医保电子处(chu)方平台流转至定点(dian)零售药店购药。

(七)督促定点(dian)零售药店加强处(chu)方查验(yan)。定点(dian)零售药店应认真(zhen)查验(yan)参(can)保患者(zhe)身份和处(chu)方信息，认真(zhen)核查处(chu)方的真(zhen)实性、合法性、规范性、适宜性，按照相关规定和协议提(ti)供购药服(fu)务(wu)。依(yi)据(ju)互联网医院电子处(chu)方配药的，处(chu)方须为我省(sheng)医保医师开具方可纳入统筹基金报销范围。具备使用统筹基金资质的医疗机构所开具的流转处(chu)方，方可纳入统筹报销。出售中药饮(yin)片并纳入统筹报销的，须提(ti)供由具有中医执业资质的医师在医保定点(dian)医疗机构内开具的处(chu)方，并经中药执业药师审方。

三、加强定点(dian)零售药店价格管理

(八)落实价格政策规定。定点(dian)零售药店销售医保目录内药品，销售价格参(can)考省(sheng)医保信息平台招(zhao)采管理系统挂网价格协议约定。医保目录外药品销售价格按照公平、合理、诚实信用和质价相符原则(ze)确定，一(yi)定时期(qi)内保持价格稳定。集采中选药品鼓励按中选价格销售，也可以按照有关规定在集采中选价基础上顺加不(bu)超15%销售。落实明码标价，集采中选药品双(shuang)标签公示中选价格和销售价格。支持定点(dian)零售药店申(shen)请省(sheng)医保信息平台药品和医用耗(hao)材(cai)招(zhao)采管理系统账号(hao)，实行上网采购，可实时查询挂网价格。

(九)加强价格比(bi)较(jiao)监测。各地医保部门应积极推广(guang)应用定点(dian)零售药店公开比(bi)价程(cheng)序，发动参(can)保人(ren)员踊跃使用，发挥比(bi)价程(cheng)序对药店定价的引导作用。建立定点(dian)零售药店医保药品量价比(bi)较(jiao)指数，合理确定年度量价比(bi)较(jiao)指数监测值，对医保药品整体价格高于比(bi)较(jiao)指数监测值的定点(dian)零售药店，梯度引导其(qi)整体价格趋于合理。通过抓取医保药品实际交(jiao)易价格，参(can)考平台挂网价格、互联网药店价格，实施(shi)智(zhi)能大数据(ju)监测，及(ji)时发现和处(chu)置异常价格;定期(qi)分析定点(dian)零售药店价格情况，分类排查交(jiao)易结算金额(e)排名靠前的西药和中成药，形成价格风险品种，开展核查处(chu)置。

四、加强医保信息系统支撑

(十)严(yan)格做好定点(dian)零售药店信息系统对接。定点(dian)零售药店应按照国家医疗保障局要求(qiu)，贯彻落实全国统一(yi)的医保业务(wu)编码标准，按照信息系统接口标准完成接口改造，做到真(zhen)实、全面(mian)、准确、实时上传医保结算费用明细、电子票据(ju)、药品追溯码及(ji)进销存(含药品名称、规格、剂型、厂家、最小计量及(ji)最小包装单(dan)位支付价、批次、有效期(qi)等信息)等全量数据(ju)信息，支持医保码全流程(cheng)应用，正确接收、保存和上传各种类型处(chu)方信息。未能满足上述信息系统相关要求(qiu)的零售药店，不(bu)得纳入新增定点(dian);已纳入的定点(dian)零售药店2025年6月30日前(药品追溯码上传3月31日前)未能完成改造和未经医保部门验(yan)收合格的，一(yi)律暂停医保结算(含个人(ren)账户结算)，直至验(yan)收合格方可重启。

(十一(yi))加强医保信息系统审核校验(yan)。及(ji)时开发医保信息系统审核校验(yan)功能，使用统筹基金报销的购药行为应对开具处(chu)方医疗机构及(ji)医师是否符合要求(qiu)、开具药品是否符合医保规范等情形进行校验(yan)，校验(yan)不(bu)通过的不(bu)纳入医保结算范围。各地医保部门可拓(tuo)展审核校验(yan)规则(ze)，减(jian)少(shao)定点(dian)零售药店违规行为。

五、全面(mian)加强定点(dian)零售药店医保协议管理和基金监管

(十二)规范定点(dian)零售药店协议管理。各地医保部门应将配药行为规范、流转处(chu)方规定、信息系统对接、资料留(liu)存备查、全程(cheng)追溯扫(sao)码、价格管理等要求(qiu)纳入协议管理范围，并加强日常检查和专项巡(xun)查，落实有关规定的情况要与资金拨付、年度考核挂钩。不(bu)符合相关要求(qiu)、不(bu)落实管理规定的不(bu)得纳入定点(dian)，已经纳入的定点(dian)零售药店应协商解(jie)除协议。

(十三)强化定点(dian)零售药店自我管理主体责任。定点(dian)零售药店应及(ji)时建立健全事前提(ti)醒(xing)工作管理制度，借助高科技(ji)手段，配合医保部门做好源头(tou)治理工作，努力做到防患于未然，确保医保基金安全高效、合理使用。要全面(mian)推进药品追溯扫(sao)码，定点(dian)零售药店要落实“应采尽采、应扫(sao)尽扫(sao)、能接尽接”要求(qiu)，助推药品信息化追溯监管体系建设。

(十四)不(bu)断(duan)提(ti)升(sheng)智(zhi)能审核水平。各级医保经办机构应根据(ju)违法违规违约使用医保基金行为的变化情况，依(yi)据(ju)《湖南省(sheng)医疗保障基金智(zhi)能审核和监控规则(ze)库知识(shi)库建设应用管理暂行办法》，对“两(liang)库”内容及(ji)时维护、更新，并对定点(dian)零售药店申(shen)报的费用实行智(zhi)能审核全覆盖，严(yan)把医保基金安全的第一(yi)道防线。

(十五)加快构建以信用为基础的新型监管机制。贯彻落实医保支付资格管理制度，全面(mian)开展定点(dian)零售药店医保信用评价工作，强化医保信用分级分类监管。加大诚信典范宣(xuan)传力度和失信案例曝光(guang)力度。加强医保违约失信认定工作，依(yi)法依(yi)规采取联合惩戒措(cuo)施(shi)。

(十六)严(yan)厉打击(ji)欺诈骗保行为。聚焦虚构医药服(fu)务(wu)项目、药品串换、协助冒名购药或倒卖医保药品等欺诈骗保行为，持续开展大数据(ju)分析和线索核查，加强与公安、药监、审计等部门协同，合力加强对定点(dian)零售药店欺诈骗保行为的打击(ji)力度。

各地医保部门要认真(zhen)履行医保基金监管主体责任，源头(tou)治理、堵塞漏洞、健全机制，全面(mian)规范定点(dian)零售药店管理，确保医保基金安全平稳运(yun)行。同时，要充分考虑群众就医购药实际情况，努力提(ti)供更加便捷的医药服(fu)务(wu)，在规范管理的前提(ti)下满足群众购药需求(qiu)。

本通知自印发之日起执行。既(ji)往关于定点(dian)零售药店管理相关要求(qiu)与本通知不(bu)一(yi)致的，以本通知为准。

湖南省(sheng)医疗保障局

2025年2月11日