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随着保险行业的持(chi)续发展，理赔服务已成为(wei)衡(heng)量保险公司综合实力的重要指标之一。近期，各大保险公司陆(lu)续发布2024年度理赔报告(gao)显示，险企秉持(chi)“应赔尽赔”准则，持(chi)续提升理赔服务水平。
随着科技的深入应用和精细(xi)化管理的推进，保险行业的理赔服务质量正在不断优化，逐步回归“保险姓保”的本质使命，为(wei)消(xiao)费者提供更加便捷、高效的理赔体验。
理赔金(jin)额创新高
从行业整体情况来看，国家(jia)金(jin)融监督管理总(zong)局最新披露的数据显示，2024年，我(wo)国保险业原保险保费收入5.7万亿元(yuan)，其中财产险原保险保费收入1.4万亿元(yuan)，人身险原保险保费收入4.3万亿元(yuan)；保险业原保险赔付支出2.3万亿元(yuan)。按可比口径，行业汇(hui)总(zong)原保险保费收入同(tong)比增长(chang)5.7%，原保险赔付支出同(tong)比增长(chang)19.4%。专家(jia)表(biao)示，2024年保险行业整体赔付金(jin)额的增速明显高于原保费收入的增速，充分体现了保险行业在履行社会保障职(zhi)能(neng)方面的深化。
聚焦各家(jia)险企，2024年中国人寿赔付金(jin)额为(wei)各大险企之最，达603.9亿元(yuan)，平均每天赔付超1.6亿元(yuan)；赔付件数2488.5万件，同(tong)比增长(chang)超12%。太平人寿、平安人寿和新华保险等保险公司赔付金(jin)额分别为(wei)420亿元(yuan)、419.4亿元(yuan)和152亿元(yuan)。其他多(duo)数险企赔付金(jin)额未超百(bai)亿元(yuan)，如泰康(kang)人寿赔付95亿元(yuan)，阳光人寿累计赔付43.4亿元(yuan)。
与此同(tong)时，保险理赔时效也持(chi)续提升。例(li)如，2024年中国人寿整体赔付时效约为(wei)0.34天，同(tong)比提速超10%；平安人寿最快一笔赔付仅10秒到账，最大单笔理赔金(jin)额达2451万元(yuan)；新华保险5000元(yuan)以(yi)内小额医疗(liao)险理赔申请至结案平均时效为(wei)0.43天，同(tong)比提升17%。中小保险机构的表(biao)现同(tong)样(yang)亮眼。国联人寿2024年个人小额案件理赔获赔率达100%，平均索赔周期0.28天；安联人寿个险理赔时效为(wei)1.34天，小额理赔时效为(wei)0.33天；中银三星人寿理赔结案率100%。
科技赋能(neng)成为(wei)提升理赔效率的关键因素。许多(duo)保险公司纷纷引入AI智能(neng)审(shen)核、自动理赔系统，大幅缩短理赔周期。例(li)如，腾讯微保的“微信快赔”系统已覆盖1.2万家(jia)公立医院，门诊1日赔付达成率99%，住(zhu)院2日赔付达成率95%，最快6秒到账。泰康(kang)人寿的理赔系统与医院系统直联，实现出院即赔付24.5万人次；津贴险智能(neng)审(shen)核体系实现0秒审(shen)核、秒级到账，最快结案支付仅用时6秒。
在政策方面，2024年11月，中国保险行业协会发布了《机动车辆保险理赔服务规(gui)范》和《人身保险理赔服务规(gui)范》两项标准。《人身保险理赔服务规(gui)范》细(xi)化了报案、索赔、理赔审(shen)核、结案支付、理赔查勘、重大突(tu)发事件处理及理赔纠纷多(duo)元(yuan)解决(jue)方案等内容。《机动车辆保险理赔服务规(gui)范》标准则明确了车险理赔服务的术语和定义、基本服务要求、服务流(liu)程和投诉处理，以(yi)及接报案、查勘、定损、赔款支付等各环节的具体标准，为(wei)保险机构开展车险理赔服务建立了统一标准。
中国保险行业协会有关负责(ze)人表(biao)示，两项标准的发布实施，将进一步统一人身险理赔的服务流(liu)程和服务规(gui)范，填补保险行业车险理赔服务相关标准的空白，鼓励保险机构全面提升理赔管理水平，更好引导保险机构人员开展理赔服务，为(wei)广大保险消(xiao)费者提供更便捷、高效的理赔服务，充分保障保险消(xiao)费者合法(fa)权(quan)益。
医疗(liao)赔付增长(chang)快
2024年，各险种的理赔数据表(biao)现呈现明显的分化趋势。其中，医疗(liao)险理赔案件数量显著增长(chang)，而重疾险仍然是赔付金(jin)额最高的险种。
人身险方面，在过去一年，医疗(liao)险赔付案件数同(tong)比增长(chang)超50%，成为(wei)理赔报告(gao)中的重要趋势。以(yi)新华保险为(wei)例(li)，其医疗(liao)理赔案件占比90.66%，理赔金(jin)额33.30亿元(yuan)，重疾理赔件数7.36万件，理赔金(jin)额58.16亿元(yuan)，占赔付总(zong)额的49.52%。
综合各家(jia)保险公司理赔报告(gao)可以(yi)看出，医疗(liao)险的理赔需求在各年龄段均有所增加，尤其是在儿童和老年群体中表(biao)现尤为(wei)突(tu)出。学龄儿童因呼吸道疾病导致(zhi)的理赔案件数量显著上升，而老年人则主(zhu)要因心脑血管疾病出险。
在重疾险方面，恶性肿瘤占据赔付主(zhu)因。重疾险的赔付主(zhu)要集中在41岁至60岁人群，其中女性重疾理赔数量明显高于男性，达到男性的2.37倍。恶性肿瘤仍是最主(zhu)要的重疾理赔原因，占比接近90%。常(chang)见的高发疾病包括甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、子宫癌、急(ji)性心肌梗死等。
财险方面，2024年，车险仍然是财险行业的核心业务，占财产险总(zong)保费的54%。由于新能(neng)源汽车保有量的快速增长(chang)，新能(neng)源车险的承(cheng)保规(gui)模(mo)也在逐步扩大，全年为(wei)3105万辆新能(neng)源汽车提供了1409亿元(yuan)的风(feng)险保障，提供风(feng)险保障金(jin)额106万亿元(yuan)，承(cheng)保亏损57亿元(yuan)。保险业共承(cheng)保车系2795个，其中赔付率超过100%的高赔付车系有137个。
对于新能(neng)源汽车赔付率高的现象，中国精算师协会和中国银保信有关负责(ze)人表(biao)示，主(zhu)要有4个原因：一是维修成本高，因智能(neng)化程度高、维修体系封(feng)闭，导致(zhi)零配件和工时费用较高；二是出险率高，营运车占比较大、车主(zhu)年轻且驾(jia)龄短，提速快、噪声小也增加了事故风(feng)险；三是车险价(jia)格(ge)与使用性质错配，部分营运车按家(jia)用车投保，保费不足抬高赔付率；四是车险价(jia)格(ge)与风(feng)险不匹配，新能(neng)源车型迭代快、数据积累不足，且定价(jia)调整空间受限(xian)，难以(yi)精准反(fan)映(ying)风(feng)险。
新能(neng)源车险如何(he)提升理赔质效、优化费率？中国社会科学院保险与经济发展研究中心副(fu)主(zhu)任王向楠建议，保险公司要加强理赔服务管理，促进健全透明、高效的理赔流(liu)程，推行“在线(xian)”定损理赔、预赔付等便捷措施。同(tong)时，完善理赔追踪和投诉处理机制。优化费率监管，强化车险“报行合一”制度。科学制定新能(neng)源车险自主(zhu)定价(jia)系数和费率标准，避免过高或过低。
此外，一些小众险种的理赔情况也逐步为(wei)消(xiao)费者所关注。近日，腾讯微保发布的2024年理赔服务年度报告(gao)显示，在宠物险常(chang)见理赔疾病中，猫类(lei)前三名(ming)为(wei)皮肤病、泌尿系统疾病和呼吸系统疾病，狗类(lei)则为(wei)消(xiao)化系统疾病、皮肤病和眼科疾病。
服务质量再升级
面对理赔支出的快速增长(chang)，未来保险行业需持(chi)续在产品优化、科技赋能(neng)和服务升级等方面深化创新，确保可持(chi)续发展，这已经成为(wei)行业共识。例(li)如，太保寿险理赔报告(gao)显示，2024年全年有超过83万件案件使用AI理赔审(shen)核决(jue)策；平安健康(kang)险AI智能(neng)辅助(zhu)交单，理赔服务线(xian)上化率98.61%，在线(xian)交单一次通过率93.92%；构建AI自核引擎对接医疗(liao)数据，理赔时效优化26%。
不少公司在2024年提供了理赔预付服务。为(wei)减轻客户经济压力，平安人寿“智能(neng)预赔”服务可实现赔款提前给付，全年共完成赔付5万件48亿元(yuan)。中国人寿寿险理赔预付服务为(wei)超5.8万名(ming)客户提前送去关爱。
尽管保险理赔服务从整体上有所提升，但“理赔难”的现象仍然存在。不少人对保险的第一印象是“投保容易，理赔难”，甚至认为(wei)保险公司“能(neng)不赔就不赔，能(neng)少赔就少赔”。这种印象使得不少消(xiao)费者对保险望而却步，甚至买了保险也担心理赔时遭遇困难。
“一些理赔纠纷实际上源于消(xiao)费者对保险产品的误解、合同(tong)条款的忽略以(yi)及投保时的信息不对称。”大童保险服务副(fu)总(zong)裁郑爽表(biao)示，许多(duo)消(xiao)费者在投保时，并未完全了解自己所购买的保险产品，导致(zhi)出险时才发现保单的责(ze)任范围(wei)并未涵盖自己的情况。不同(tong)的保险产品有不同(tong)的保障范围(wei)，消(xiao)费者如果不清楚保险的类(lei)别和保障内容，就难以(yi)顺利(li)获得理赔。
未如实告(gao)知也是导致(zhi)拒赔的重要原因之一。在保险合同(tong)中，最大诚信原则是核心，投保人必须如实告(gao)知保险公司关于健康(kang)状况、既往病史等相关信息。然而，一些消(xiao)费者在投保时，因保险代理人的误导或自身侥幸心理，故意隐瞒既往病史或身体状况，甚至直接勾选“全否”通过健康(kang)告(gao)知，这样(yang)的情况在理赔时很可能(neng)被保险公司调查出，从而导致(zhi)拒赔。“因此，消(xiao)费者在投保时一定要仔(zai)细(xi)阅读健康(kang)告(gao)知内容，诚实回答保险公司询问(wen)的所有问(wen)题，以(yi)免后续产生不必要的纠纷。”郑爽表(biao)示。
“面对理赔难的问(wen)题，消(xiao)费者应该采(cai)取更积极的措施来保障自身权(quan)益。”郑爽建议，首先，在投保前要充分了解保险产品，明确保障范围(wei)，避免因为(wei)不了解产品责(ze)任而产生误解。其次，在投保过程中，应认真阅读合同(tong)条款，特别是健康(kang)告(gao)知、免责(ze)条款和理赔条件，并确保所有信息如实填写(xie)。最后，在出险后，应及时报案，并按照保险公司的要求提交完整的理赔材料，以(yi)提高理赔效率。
专家(jia)表(biao)示，保险理赔难的现象并非单方面的责(ze)任，而是由多(duo)方面因素共同(tong)作用的结果。保险公司应该进一步优化理赔流(liu)程，提高服务质量。保险公司应在销售(shou)过程中加强消(xiao)费者教(jiao)育，提供更清晰的保险产品说明，避免因信息不对称导致(zhi)的理赔纠纷。此外，理赔流(liu)程应更加透明，减少繁琐的材料要求，提高理赔效率，让消(xiao)费者真正感(gan)受到保险的保障作用。 （经济日报记者 武亚东）